Antagoniści receptora dla angiotensyny

ARB są nadal zalecane jako alternatywa dla ACE-I u osób, które nie tolerują inhibitorów konwertazy z powodu kaszlu (tacy chorzy powinni przyjmować beta-adrenolityki i MRA) (I/A) [7] lub u chorych z LVEF ≤40% i utrzymującymi się objawami odpowiadającymi II-IV klasie wg NYHA mimo leczenia za pomocą ACE-I i beta-adrenolityków, ale niemogących przyjmować MRA (I/A).

Zgodnie z nowymi wytycznymi ARB nie są już lekami pierwszego wyboru u osób z HF i LVEF ≤40% i objawami utrzymującymi się mimo optymalnego leczenia za pomocą ACE-I i beta-adrenolityków, ponieważ wykazano (badanie EMHASIS-HF), że eplerenon jako lek dodany do standardowej terapii bardziej niż ARB zmniejszał chorobowość i śmiertelność. W badaniach RALES i EMPHASIS-HF udowodniono ponadto, że MRA zmniejszają śmiertelność całkowitą, czego nie obserwowano w badaniach z ARB jako lekiem dodatkowo stosowanym oprócz podstawowego leczenia.

Iwabradyna – nowe wskazania do leczenia inhibitorem węzła zatokowego

W wytycznych z 2012 r. do leczenia farmakologicznego chorych z HR-REF został wprowadzony nowy lek – iwabradyna. Jest to lek wybiórczo hamujący kanał If w węźle zatokowym, co skutkuje zwolnieniem częstości rytmu serca u chorych z rytmem zatokowym (natomiast nie wpływa na częstość rytmu serca w AF). Iwabradyna nie wpływa niekorzystnie na parametry hemodynamiczne, dlatego powinna być brana pod uwagę:

• u chorych z rytmem zatokowym, LVEF ≤35% , czynnością serca ≥70/min oraz i objawami (klasa II-IV wg NYHA) utrzymującymi się mimo leczenia zalecanymi lub maksymalnie tolerowanymi dawkami beta-adrenolityków, ACE-I (lub ARB) i MRA (lub ARB) (IIa/B).

Może być również rozważana:

• u chorych z rytmem zatokowym, LVEF ≤35% , czynnością ≥70/min i u chorych, którzy nie tolerują beta-adrenolityków, ale pacjenci powinni jednocześnie otrzymywać ACE-I (lub ARB) i MRA (lub ARB) (IIb/C)

Uzasadnieniem dla zastosowania iwabradyny u chorych z HF-REF były wyniki badania SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) [8)]. Wykazano w nim zmniejszenie RRR w odniesieniu do pierwotnego łącznego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacja z powodu HF) o 18% (p <0,0001). Stwierdzono nieistotną redukcję częstości zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (lub z wszystkich przyczyn), natomiast RRR w odniesieniu do hospitalizacji z powodu HF wynosiło 26%.

Digoksyna

Nowe wytyczne odniosły się również do miejsca digoksyny jako leku ostatniego wyboru u chorych z rytmem zatokowym i LVEF ≤45%, u których objawy niewydolności serca utrzymują się mimo leczenia beta-adrenolitykami, ACE-I (lub ARB) i MRA (lub ARB) (IIb/B) lub u pacjentów z rytmem zatokowym i LVEF ≤45% , którzy nie tolerują beta-adrenolityków (IIb/B).

Leki niezalecane

W części wytycznych poświęconej leczeniu farmakologicznemu wymieniono także leki, które nie są zalecane u chorych z niewydolnością serca z powodu szkodli-
wości (np. tiazolidynediony [glitazony] ze względu na ryzyko zaostrzenia objawów HF, większość antagonistów wapnia [poza amlodypiną] ze względu na działanie inotropowo ujemne u chorych z HF-REF, natomiast zwalniające przewodzenie przedsionkowo-komorowe mogą być stosowane u chorych z HF-PEF). Niezależnie od rodzaju HF nie powinny być stosowane NLPZ i inhibitory COX-2 ze względu na ryzyko retencji sodu i wody. Do leków, które nie są zalecane z uwagi na nieudowodnione korzyści z ich stosowania u chorych z HF (chyba że pacjent ma wskazania do ich stosowania inne niż rozpoznana HF) należą: inhibitory reduktazy HMG CoA (statyny), inhibitory reniny oraz doustne leki przeciwkrzepliwe (z wyjątkiem osób z współistniejącym AF).

Niechirurgiczne inwazyjne leczenie chorych z HF-REF

Najwięcej zmian w porównaniu z poprzednimi zaleceniami dotyczy zastosowania urządzeń wszczepialnych – kardiowerterów-defibrylatorów (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) i terapii resynchronizującej (cardiac resynchronization therapy, CRT) u chorych z przewlekłą skurczową HF. Wytyczne te opierają się na wynikach badań klinicznych i są modyfikacją wytycznych opublikowanych w 2010 r. Od publikacji wytycznych w 2008 r. nie ukończono żadnego nowego randomizowanego badania klinicznego dotyczącego ICD, natomiast przeprowadzono kilka ważnych badań z zastosowaniem CRT, których wyniki przyczyniły się do zmiany zaleceń (niżej). Inne techniki, np. zewnętrzny defibrylator czy wszczepiane monitory (samodzielne lub wbudowane w inne urządzenie), mają wartość jedynie badawczą i nie znalazły potwierdzenia klinicznego uzasadniającego uwzględnienie ich w wytycznych [9].

Zalecenia dotyczące implantacji kardioweterów-
-defibrylatorów

Blisko połowa chorych z HF, zwłaszcza z łagodniejszymi objawami, umiera nagle i niespodziewane, często w przebiegu komorowych zaburzeń rytmu, ale także w przebiegu bradykardii i asystolii, dlatego prewencja nagłego zgonu sercowego jest ważnym celem leczenia w HF. Zastosowanie kardiowerterów-defibrylatorów jest kluczowe:

• w prewencji wtórnej SCD u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu serca, będącymi przyczyną niestabilności hemodynamicznej oraz z oczekiwanym czasem przeżycia w dobrym stanie klinicznym powyżej roku (I/A),
• w prewencji pierwotnej SCD u pacjentów z objawami w klasie II-IV wg NYHA oraz etiologii niedokrwiennej niewydolności i >40 dni po zawale (w przypadku etiologii innej niż niedokrwienna niewydolności ICD uzyskało klasę zaleceń I z poziomem dowodów B).

Omówione wcześniej farmakologiczne leczenie neurohormonalne zmniejsza ryzyko nagłego zgonu, lecz nie eliminuje go całkowicie, a swoiste leki antyarytmiczne mogą je nawet zwiększyć [10]. Dlatego znaczenie ICD wciąż rośnie [11,12]. W nowych wytycznych podkreślono, że wszczepienie ICD należy rozważać jedynie po co najmniej 3-miesięcznej optymalnej farmakoterapii, przy małej LVEF (<35%) i oczekiwanym czasie przeżycia w dobrym stanie klinicznym powyżej roku. ICD nie jest wskazane u osób w klasie IV wg NYHA z ciężkimi objawami utrzymującymi się mimo leczenia, którzy nie kwalifikują się do CRT, wszczepienia urządzeń wspomagających pracę komór lub przeszczepienia serca ze względu na szacowaną krótką długość życia i większe prawdopodobieństwo zgonu z powodu niewydolności serca niż z powodu zaburzeń rytmu.