Przypadek 2

Dwumiesięczne niemowlę płci męskiej zostało przyjęte do szpitala z powodu złego stanu ogólnego i odwodnienia w przebiegu biegunki. W wywiadzie rodzice podali, że po urodzeniu chłopiec był leczony w szpitalu z powodu gorączki o niejasnej przyczynie cefalosporyną III generacji (ceftriakson). Po wypisaniu do domu wystąpiła biegunka prowadząca do odwodnienia. Posiewy wykonane w szpitalu wykazały obecność wielolekoopornej bakterii K. pneumoniae (ESBL − extended-spectrum beta-lactamases). Próby leczenia objawowego zawiodły. Niemowlę wydalało błony rzekome, a jego stan się pogarszał. Pacjenta przekazano do Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, gdzie podano meropenem, zastosowano żywienie pozajelitowe i ustabilizowano stan chorego niemowlęcia. Łącznie pobyty w szpitalach trwały 27 dni i odbiły się niekorzystnie na rozwoju dziecka.

Alternatywne zachowania – skuteczne i bezpieczne

Alternatywy dla antybiotyków w zakażeniach układu moczowego

Standardem leczenia zakażeń układu moczowego pozostaje antybiotykoterapia¹⁷³. Coraz częściej prowadzi się dyskusję o możliwości uniknięcia zastosowania antybiotyków w przypadku zapalenia pęcherza moczowego o łagodnym przebiegu. Jednymi z najważniejszych argumentów za takim postępowaniem są wyniki badań porównujących skuteczność antybiotyków z lekami z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Wykazano w nich, że aby uzyskać szybsze ustąpienie objawów u jednego pacjenta, należy przeleczyć antybiotykiem 3-6 pacjentów. Natomiast, aby uniknąć odmiedniczkowego zapalenia nerek u jednego z nich, antybiotyk należy zastosować u 22-62 pacjentów¹⁷⁴.

Przy ostrym zapaleniu pęcherza moczowego, poza postępowaniem objawowym, możliwe jest zastosowanie D-mannozy jako uzupełnienie lub alternatywa dla antybiotykoterapii. Opublikowano dotąd dwa badania na ten temat. W jednym z nich połowa pacjentek deklarowała skuteczność monoterapii D-mannozą już w pierwszej dobie leczenia, a ponad 90% ostatecznie było usatysfakcjonowanych leczeniem¹⁷⁵. Porównanie szybkości działania D-mannozy, antybiotyku oraz ich połączenia dowiodło braku niższej skuteczności D-mannozy po 3 dobach leczenia¹⁷⁶. W badaniu Domenici i wsp. odnotowano, że monoterapia D-mannozą prowadzi do ustąpienia objawów chorobowych u 95% pacjentek¹⁷⁷.

Dążąc do ograniczenia stosowania antybiotyków w leczeniu zakażeń układu moczowego, konieczne jest skupienie się na działaniach profilaktycznych. Znaczna część pacjentek z zapaleniem pęcherza moczowego jest narażona na nawroty w kolejnych miesiącach. Z tego powodu należy podjąć działania ukierunkowane na zmniejszenie ryzyka ponownego zakażenia. Opierają się one na wielu zaleceniach dotyczących zasad codziennego funkcjonowania oraz farmakoterapii. Pacjentki powinny przyjmować odpowiednio dużą ilość płynów, regularnie oddawać mocz, także po współżyciu, oraz unikać noszenia zbyt ciasnej bielizny. Wśród opcji postępowania farmakologicznego należy rozważać:

• D-mannozę, wiążącą w moczu kompetycyjnie białko FimH, które znajduje się na rzęskach bakteryjnych, uniemożliwiając ich połączenie z receptorem uroplakiny na komórkach urotelialnych, w rezultacie blokując proces adhezji¹⁷⁶
• probiotyki stosowane ogólne lub podawane dopochwowo, mające na celu wzmocnienie bariery śluzówkowej, zapobieganie kolonizacji przez patogeny oraz inaktywację toksyn bakteryjnych i czynników wirulencji¹⁷⁸
• preparaty żurawiny, zawierającej proantocyjanidyny o działaniu hamującym ekspresję fimbrii P, syntezę ściany bakteryjnej i molekuł adhezyjnych¹⁷⁹
• immunoprofilaktykę, opierającą się na doustnym podawaniu liofilizowanego ekstraktu wybranych szczepów bakteryjnych, stymulujących fagocytozę i aktywność komórek dendrytycznych¹⁸⁰
• estrogenoterapię dopochwową w przypadku kobiet po menopauzie, mającą na celu eliminację zjawisk sprzyjających zakażeniom układu moczowego wynikających z zahamowania rozwoju flory bakteryjnej Lactobacillus, atrofii urogenitalnej, nietrzymania moczu i zaburzeń statyki narządu rodnego¹⁸¹
• wlewki dopęcherzowe odbudowujące defektywną warstwę glikozaminoglikanów, ograniczające możliwość kontaktu bakterii i ich toksyn z nabłonkiem urotelialnym¹⁸².

Opisane substancje różnią się mechanizmem działania, co stwarza dogodną okazję do ich łączenia i jednoczasowego stosowania. Różnią się również liczbą i jakością badań naukowych, które potwierdzają ich skuteczność. Z jednej strony zalecenia dotyczące immunoprofilaktyki i estrogenoterapii dopochwowej opierają się na przekonujących wynikach metaanaliz badań. Z drugiej strony oczekiwana jest większa liczba dobrej jakości badań nad skutecznością D-mannozy, wlewek dopęcherzowych i probiotyków. Ponadto dane dotyczące skuteczności żurawiny są niejednoznaczne i niespójne¹⁷³.

Przewlekła profilaktyka antybiotykowa jest obecnie stosowana głównie w szczególnych sytuacjach klinicznych i powikłanych zakażeniach układu moczowego, gdy inne opcje profilaktyczne nie przynoszą oczekiwanych rezultatów. Odwrót od profilaktyki antybiotykowej wynika zarówno z dostępności opisanych wyżej alternatywnych metod, nieustępujących skutecznością antybiotykom, jak i z ryzyka działań niepożądanych oraz selekcji szczepów lekoopornych¹⁸³.

Alternatywy dla antybiotyków w zakażeniach układu oddechowego

W etiologii ostrych zakażeń górnych dróg oddechowych oraz ostrego zapalenia oskrzeli i oskrzelików dominującą rolę odgrywają wirusy, dlatego w większości przypadków antybiotykoterapia jest niezasadna. Jak wspomniano wcześniej, kluczowe jest przeprowadzenie odpowiedniej i prawidłowej diagnostyki, która pozwoli na zróżnicowanie etiologii bakteryjnej i wirusowej. Umożliwi to ograniczenie niepotrzebnego stosowania antybiotyków, mogących prowadzić do selekcji lekoopornych szczepów bakterii.

W leczeniu objawowym pierwszej fazy ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, tzw. naczyniowej lub obrzękowo-wysiękowej, nacisk kładziony jest głównie na zmniejszenie obrzęku, przekrwienia błon śluzowych, bólu i gorączki. Wykorzystuje się w tym celu leki przeciwgorączkowe, przeciwzapalne, przeciwbólowe, obkurczające naczynia i zmniejszające wydzielanie śluzu. NLPZ podawane doustnie łagodzą gorączkę, ból głowy, ucha, mięśni i stawów oraz zmniejszają uczucie rozbicia. Jednak długotrwała terapia NLPZ nie jest wskazana.

W leczeniu chorych z ostrym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych stosuje się donosowe aerozole zawierające substancje obkurczające naczynia błony śluzowej. Na uwagę zasługują aerozole zawierające chlorowodorek ksylometazoliny i deksopantenol. Wykazano synergizm w działaniu obu tych substancji w zmniejszaniu wycieku z nosa, zaczerwienienia śluzówki nosa, niedrożności i przerostu śluzówki nosa. Obserwowane działanie jest silniejsze w porównaniu z preparatami zawierającymi tylko ksylometazolinę. Obecny w leku deksopantenol korzystnie wpływa na procesy regeneracyjne błony śluzowej nosa, nawilża ją oraz zabezpiecza nabłonek przed dalszymi uszkodzeniami wywołanymi przez toczący się proces zapalny. Leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa poprawiają drożność nosa, jednak należy je stosować ostrożnie, nie dłużej niż 3-5 dni (w niektórych przypadkach do 7 dni), z uwagi na możliwość wystąpienia działań niepożądanych, z których najczęstsze to suchość i wtórny obrzęk błony śluzowej nosa. Leki przeciwhistaminowe mogą być wykorzystane w przypadku alergii, ale należy ograniczyć ich stosowanie do 1-2 dni, jeśli nie ma wiarygodnego narażenia na alergeny sezonowe.

W drugiej fazie zapalenia, w której dominuje produkcja gęstego śluzu, ważne jest nawadnianie organizmu, wspieranie usuwania zalegającej wydzieliny oraz działanie przeciwzapalne. Hamowaniu nadprodukcji i zalegania zmienionej zapalnie wydzieliny sprzyja stosowanie 1,8-cyneolu, substancji, której mechanizm polega m.in. na blokowaniu translokacji czynnika NF-κB z cytoplazmy do jądra komórkowego. Efektem jest działanie przeciwzapalne w drogach oddechowych (zarówno w dolnych, jak i górnych), sprzyjanie normalizacji powstawania śluzu na bardzo wczesnym etapie jego syntezy, oraz zmniejszenie liczby komórek kubkowych¹⁸⁴. Ponadto 1,8-cyneol wspomaga działanie aparatu rzęskowego. Substancja ta w przeciwieństwie do niesteroidowych leków przeciwzapalnych i mukolityków nie uszkadza błony śluzowej przewodu pokarmowego¹⁸⁵.

W przypadku przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok z polipami nosa można rozważyć zastosowanie omalizumabu we wstrzyknięciach podskórnych.

Według wytycznych dla lekarzy POZ sposób leczenia chorych z kaszlem powinien być uzależniony od jego charakteru (nieproduktywny lub produktywny), chociaż pacjenci mają trudność z definiowaniem rodzaju kaszlu¹⁸⁶. W łagodzeniu kaszlu suchego (obecnego w pierwszej fazie zapalenia) można zastosować syropy zawierające glicerynę lub bezpieczne surowce roślinne, które pokrywają błonę śluzową i działają przeciwzapalnie lub ochronnie, np. wyciąg z porostu islandzkiego, dziewanny i liści bluszczu, czy też korzeń prawoślazu albo kwiat malwy (ślazu dzikiego)¹⁸⁷. Ze względu na bezpieczeństwo, które jest szczególnie istotne w populacji dziecięcej można stosować leki przeciwkaszlowe o działaniu obwodowym, natomiast unikać należy leków o działaniu ośrodkowym. Lewodropropizyna jest lekiem przeciwkaszlowym o działaniu obwodowym, bezpiecznym i dobrze tolerowanym przez pacjentów.