Ważne jest, aby skupić się na edukacji pacjentów, a zwłaszcza pacjentek, w kwestii postępowania przy podejrzeniu infekcji dróg moczowych, a także uświadamiać, jak prawidłowo dbać o higienę, zwłaszcza w sytuacji nawracających infekcji dróg moczowych.

Z punktu widzenia postępowania lekarskiego należy pamiętać, że większość bezobjawowych infekcji dróg moczowych nie wymaga leczenia i należy postępować zgodnie z wytycznymi, ponieważ nieuzasadniona antybiotykoterapia prowadzi do rozwoju oporności na antybiotyki¹⁶⁹.

Antybiotykoterapia

Podczas podejmowania decyzji o włączeniu antybiotyku u pacjenta leczonego w POZ należy brać pod uwagę skuteczność i bezpieczeństwo leczenia, koszt dla pacjenta, sposób dawkowania i ewentualne działania niepożądane oraz możliwie minimalizować ewentualne szerzenie oporności wśród bakterii. Stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju oporności. Dodatkowo trzeba wziąć pod uwagę możliwość przyjmowania przez pacjenta leków doustnie jako preferowaną drogę podania, ciężkość zakażenia, a także możliwości penetrowania antybiotyku do przypuszczalnego miejsca infekcji.

Jeśli chodzi o wybór antybiotyku, istotne jest uwzględnienie wywiadu z pacjentem dotyczącego wcześniejszego stosowania antybiotyków, ewentualnych alergii i chorób przewlekłych, m.in. dotyczących nerek i wątroby zależnie od drogi eliminowania leku z organizmu^157,158.

W praktyce ambulatoryjnej najczęściej stosuje się terapię empiryczną, która opiera się na przypuszczeniach dotyczących najbardziej prawdopodobnego czynnika etiologicznego zakażenia i jego wrażliwości na antybiotyki. Należy pamiętać, że głównym błędem przy antybiotykoterapii jest niewłaściwe ustalenie czynnika etiologicznego i wtórnie – wybór nieprawidłowego leku. Z tego powodu przy zlecaniu terapii empirycznej szczególnie istotne jest postępowanie według aktualnych wytycznych.

Antybiotyki wykazują liczne interakcje z innymi lekami, co jest szczególnie istotne u starszych pacjentów poddawanych polifarmakoterapii. Przykładowo penicyliny i cefalosporyny zmieniają działanie doustnych antykoagulantów, makrolidy zwiększają biodostępność wielu równocześnie stosowanych leków i mogą prowadzić do arytmii, zaś aminoglikozydy nasilają nefrotoksyczność i ototoksyczność innych substancji^156,157.

Podsumowanie – rola POZ

Według statystyk najwięcej antybiotyków stosuje się w lecznictwie otwartym i te decyzje terapeutyczne mają istotny wpływ na potencjalny rozwój szczepów lekoopornych. Pogląd mówiący o tym, że antybiotykooporność jest wyłącznie problemem szpitalnym, nie jest prawdziwy. Występuje ona coraz powszechniej w środowisku pozaszpitalnym, tylko nie jest w podobny sposób monitorowana. Niepotrzebne stosowanie antybiotyków w codziennej praktyce nie tylko przyczynia się do narastania lekooporności, ale przede wszystkim wpływa negatywnie na pacjentów, poprzez zaburzenie fizjologicznej mikrobioty i osłabienie odporności. W przypadku wskazań do podania antybiotyku musi on być stosowany według aktualnych wytycznych, w odpowiedniej dawce i przez odpowiedni czas, aby doprowadzić do eradykacji drobnoustroju. Wszelkie nieuzasadnione odstępstwa od tych reguł skutkują obniżoną skutecznością terapii oraz sprzyjają selekcji szczepów lekoopornych.

Pacjenci często zgłaszają się do gabinetu POZ z jasnymi oczekiwaniami i niestety w wielu sytuacjach proszą o przepisanie antybiotyku, który wciąż w powszechnym przekonaniu funkcjonuje jako „złoty lek”, dający szansę na najszybszy powrót do zdrowia. Rolą lekarza rodzinnego jest całościowa ocena stanu pacjenta i nie tylko zaordynowanie, ale także wyjaśnienie zasad najlepszej terapii. Dzięki edukowaniu pacjenta lekarz POZ ma szansę wpływać na późniejsze jego decyzje oraz postawę. Zastosowanie odpowiednich narzędzi diagnostycznych, w tym szybkich testów dostępnych w gabinetach POZ, bądź oznaczenie stężenia CRP ułatwia podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej. Ważne, aby uświadomić pacjentom, że antybiotyki pomagają tylko w sytuacjach, gdy są wskazane i niezbędne, a w innych mogą zaszkodzić.

Oprócz edukacji dotyczącej celowości antybiotykoterapii w danym przypadku bardzo ważne jest uświadomienie pacjentowi, że rozpoczęta terapia antybiotykiem musi być kontynuowana, że wielkość dawek, godziny ich podania i czas trwania kuracji są tak samo ważne, a czasami nawet istotniejsze niż dobór rodzaju antybiotyku.

Opisy przypadków pacjentów z zaburzeniem jatrogennym mikrobioty

Dysbioza jelitowa może łatwo doprowadzić do biegunki poantybiotykowej, przy czym częstość występowania tego powikłania różni się w zależności od przyjmowanego antybiotyku. Biegunka związana z antybiotykami jest zwykle łagodnym, samoograniczającym się zaburzeniem. W większości przypadków nie identyfikuje się swoistych czynników chorobotwórczych, a biegunka powstaje w wyniku zmian w składzie i czynności mikrobioty jelitowej. Podobnie jak w przypadku ostrej biegunki, biegunkę poantybiotykową zdefiniowano jako oddawanie co najmniej trzech wodnistych stolców dziennie. Objawy tej biegunki mogą wystąpić od kilku godzin do 2 miesięcy po przyjęciu antybiotyku, a jej częstość szacuje się na poziomie 5-25%¹⁷⁰.

Biegunka poantybiotykowa jest skutkiem zachwiania równowagi mikrobioty okrężnicy. Zaburzenia mikrobioty jelitowej mogą wpływać na metabolizm węglowodanów i absorpcję kwasów tłuszczowych, co może prowadzić do rozwoju biegunki osmotycznej. Większość grup antybiotyków może powodować biegunkę, ale w szczególności te o szerokim spektrum działania. Stosowanie cefalosporyn, fluorochinolonów, penicylin o przedłużonym działaniu i klindamycyny niesie największe ryzyko wystąpienia biegunki poantybiotykowej¹⁷¹.

Zapobieganie

Przyjmowanie antybiotyków z jedzeniem pomaga zminimalizować częstość biegunki. Ponadto wiele badań wykazało, że stosowanie probiotyków pomaga zmniejszyć częstość występowania biegunki, jednak najskuteczniejsze jest ograniczenie wskazań do antybiotykoterapii¹⁷².

Poniżej przedstawiono przypadki 2 pacjentów z biegunką po leczeniu antybiotykami.

Przypadek 1

Ogólnie zdrowy 4-letni chłopiec został przyjęty na oddział szpitalny z powodu ostrej biegunki utrzymującej się od 5 dni, która nie ustępowała pomimo leczenia domowego. W wywiadzie stwierdzono, że niedawno był leczony amoksycyliną z kwasem klawulanowym z powodu ostrego zakażenia dróg oddechowych. Badania stolca wykazały obecność toksyny C. difficile. Ze względu na brak poprawy w leczeniu podjęto decyzję o podaniu doustnej wankomycyny, co spowodowało szybką poprawę. Gdy jednak po 5 dniach leczenia chłopca wypisano do domu, biegunka nawróciła. Konieczna była ponowna, przewlekła terapia doustną wankomycyną. Nawroty biegunki wystąpiły jeszcze trzykrotnie.