4. Na konsultację do chirurga naczyniowego w trybie pilnym powinni trafić chorzy z tętniakami objawowymi, embolizującymi, zapalnymi i zakażonymi.

5. Chorzy z tętniakami pękniętymi i rozwarstwiającymi zwykle nie są leczeni przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W przypadku ustalenia takiego rozpoznania należy skierować pacjenta do szpitala w trybie natychmiastowym.

Objawowe i bezobjawowe zwężenia tętnic szyjnych

Miażdżyca jest przyczyną 90% zwężeń i niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zmiany umiejscowione są zwykle w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej i w początkowych odcinkach tętnic szyjnych wewnętrznej i zewnętrznej. Znacznie rzadziej przyczyną zwężeń i niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej są zagięcia kątowe, przerost włóknisto-mięśniowy, tętniaki, rozwarstwienia czy urazy. Zwężenia tętnic szyjnych stwierdza się u 2-6% dorosłej populacji, zależnie od wieku i czynników ryzyka miażdżycy. Zwężenie tętnicy szyjnej należy podejrzewać u osób z chorobą niedokrwienną serca i przewlekłym miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych.

Objawy kliniczne

Objawy spowodowane zwężeniem lub niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej cechują się dużą różnorodnością, co wynika z bardzo indywidualnej i osobniczo zmiennej wydolności krążenia obocznego. Istnieje wyraźna zależność między stopniem zwężenia a częstością występowania objawów neurologicznych – im większy stopień zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, tym większe ryzyko wystąpienia objawów niedokrwienia mózgu. Najczęstszą przyczyną wywołującą objawy niedokrwienia mózgu lub siatkówki u chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej jest zatorowość spowodowana odrywaniem się fragmentów blaszek miażdżycowych i skrzeplin. Hemodynamiczna przyczyna niedokrwienia mózgu występuje u mniej niż 10% chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych.

Zwężenie lub niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej może wywoływać zaburzenia ruchowe i czuciowe po stronie przeciwnej i zaburzenia mowy, jeśli zmiany w tętnicy znajdują się po stronie półkuli dominującej. Zaburzenia ruchowe to różnego stopnia niedowłady i porażenia mięśni, natomiast zaburzenia czucia to drętwienia, parestezje, znieczulenie i przeczulica skóry. Zaburzenia mowy mają najczęściej charakter afazji ruchowej towarzyszącej niedowładom kończyny górnej, ale występują także jako afazja czuciowa lub mieszana. Wymienione wyżej objawy mogą mieć różne nasilenie i czas trwania, zależnie od rozległości uszkodzenia mózgu i wydolności krążenia obocznego.

Zaburzenia wzrokowe występują po stronie zwężonej lub niedrożnej tętnicy. Najczęściej mają postać przemijającej nagłej ślepoty jednoocznej (amaurosis fugax), rzadziej obuocznej, przemijającego niedowidzenia połowiczego lub kwadrantowego, „mroczków” lub jasnych i szybko znikających punktów widzianych przez chorych. Pacjenci często zgłaszają zaburzenia widzenia o typie przesuwającej się kurtyny zasłaniającej pole widzenia. Objawy oczne w większości przypadków nie są trwałe i ustępują po kilku sekundach lub minutach, rzadko utrzymują się dłużej.

Z innych objawów należy wymienić napadowe bóle i zawroty głowy, zaburzenia równowagi, krótkotrwałe utraty świadomości, omdlenia, utraty przytomności oraz postępujące zaburzenia pamięci i sprawności umysłowej.

Rozpoznawanie i badania diagnostyczne

Badanie przedmiotowe chorych ze zwężeniem lub niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej niewiele wnosi do rozpoznania. W czasie badania palpacyjnego tętnic znaczenie ma jedynie brak tętna na tętnicy szyjnej wspólnej, skroniowej powierzchownej i podobojczykowej. Nie można wyczuć tętna na tętnicy szyjnej wewnętrznej, gdyż zwykle leży ona w miejscu niedostępnym dla badania palpacyjnego. W czasie badania przedmiotowego u osoby z podejrzeniem zwężenia (niedrożności) tętnicy szyjnej wewnętrznej konieczne jest dokładne osłuchanie tętnicy szyjnej, szczególnie w okolicy rozwidlenia. Wyraźny szmer w okolicy kąta żuchwy może przemawiać za obecnością zwężenia jednej z tętnic: szyjnej wspólnej, wewnętrznej lub zewnętrznej. Szmer pojawia się, gdy zwężenie tętnicy przekracza 70%, ale może zanikać i nie być słyszalny, gdy zwężenie jest większe niż 90%. Przypadkowe stwierdzenie szmeru w okolicy kąta żuchwy zawsze wymaga wykonania badania ultrasonograficznego w celu umiejscowienia i oceny stopnia zwężenia tętnic: szyjnej wspólnej, wewnętrznej i zewnętrznej.

Zalecanym nieinwazyjnym badaniem I rzutu jest ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem. Pozwala ona jednocześnie ocenić stopień zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej na podstawie analizy krzywej przepływu lub pomiarów średnicy tętnicy oraz uwidocznić morfologię blaszki miażdżycowej. Na podstawie wyników tego badania można w większości przypadków bezpiecznie i pewnie kwalifikować chorych do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej, bez konieczności wykonywania arteriografii. Angiografię rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej lub arteriografię klasyczną wykonujemy w przypadku niejednoznacznego wyniku badania ultrasonograficznego.

Wskazaniem do operacji jest objawowe i bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczające 70% w badaniu ultrasonograficznym.

Leczenie

Stosuje się dwie metody leczenia zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej – wewnątrznaczyniową i klasyczną. Pierwsza jest zalecana u chorych z objawowym zwężeniem przekraczającym 70%, u których z przyczyn anatomicznych lub z powodu znacznych obciążeń kardiologicznych nie można wykonać operacji klasycznej. Pozostali chorzy powinni być operowani metodą klasyczną, gdyż jest to operacja z wyboru zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej profilaktyce udaru niedokrwiennego u chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczającym 70%. Do leczenia zachowawczego jako jedynej metody terapii (leki antyagregacyjne, statyny, inhibitory ACE) kwalifikują się tylko chorzy z bezobjawowymi zwężeniami przekraczającymi 70%, u których ze względu na znaczne obciążenia nie można przeprowadzić operacji klasycznej ani zabiegu wewnątrznaczyniowego.^8,9