4. Brion MJ, Leary SD, Smith GD, Ness AR. Similar associations of parental prenatal smoking suggest child blood pressure is not influenced by intrauterine effects. Hypertension 2007;49:1422-1428.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Nadciśnienie tętnicze. 31.05.2012 (122/488). 

Zastosowanie kontrastu jodowego a zaburzenia czynności tarczycy

dr n. med. Ewelina Szczepanek-Parulska

prof. dr hab. med. Marek Ruchała

Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Opracowano na podstawie: Rhee CM, Bhan I, Alexander EK, Brunelli SM. Association between iodinated contrast media exposure and incident hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch Intern Med 2012;172:153-9.

Zastosowanie kontrastu jodowego w różnych procedurach diagnostyczno-terapeutycznych i związana z tym ekspozycja na nadmiar jodu może skutkować rozwojem nadczynności bądź niedoczynności tarczycy. Zarówno lekarze, jak i pacjenci powinni być świadomi tego zagrożenia i brać pod uwagę możliwość indukcji zaburzeń czynności tarczycy w wyniku tych procedur.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Ekspozycja chorego na nadmiar jodu, związana z zastosowaniem kontrastu jodowego m.in. w trakcie badań obrazowych czy procedur leczniczych, może skutkować wystąpieniem zarówno nadczynności, jak i niedoczynności tarczycy. Przeprowadzono liczne badania nad nefropatią pokontrastową, jako jednym z najistotniejszych powikłań po zastosowaniu kontrastu jodowego, jednak dotychczas nie dokonano kompleksowej oceny występowania dysfunkcji tarczycy prowokowanej podaniem kontrastu.

Cel. Ocena występowania zaburzeń czynności tarczycy związanych z podaniem kontrastu jodowego.

Metody. W badaniu wykorzystano bazę danych obejmującą 4,5 mln pacjentów z Bostonu zamieszkujących region o prawidłowym zaopatrzeniu w jod. Badanie miało charakter retrospektywny oraz kliniczno-kontrolny. Analizowano dane dotyczące dorosłych, u których oznaczono i stwierdzono prawidłowe stężenie TSH pomiędzy 1 stycznia 1990 r. a 30 czerwca 2010 r. Ponadto kryterium włączenia stanowił ujemny wywiad w kierunku choroby tarczycy, operacji tarczycy, leczenia jodem promieniotwórczym oraz stosowania L-tyroksyny czy leków przeciwtarczycowych. Do analizy włączano pacjentów, którzy mieli ponownie oznaczane TSH od 2 tygodni do 2 lat od pierwszego oznaczenia. Pacjenci, u których wartość TSH nie różniła się istotnie w obu oznaczeniach, stanowili grupę kontrolną. Chorych, u których drugie oznaczenie TSH wykazało wartość poniżej normy, klasyfikowano jako pacjentów z nadczynnością tarczycy, natomiast chorych, u których w drugim badaniu stwierdzono podwyższenie TSH powyżej wartości referencyjnych, klasyfikowano jako pacjentów z niedoczynnością tarczycy.

Wyniki. Dwukrotne oznaczenie TSH wykonano łącznie u 4096 pacjentów, z czego u 361 (8,8%) wykonano procedurę diagnostyczną lub terapeutyczną związaną z podaniem kontrastu jodowego pomiędzy dwoma oznaczeniami TSH (tomografię komputerową u 80,9%; cewnikowanie naczyń wieńcowych u 13,6%; oba te zabiegi u 5,5%). Zatem 3678 pozostałych stanowiło potencjalną grupę kontrolną. Spośród nich wyselekcjonowano pacjentów, których dobrano pod względem wieku, płci, rasy, odstępu czasowego pomiędzy dwoma oznaczeniami TSH oraz współczynnika filtracji kłębuszkowej. Supresję TSH w drugim oznaczeniu stwierdzono u 191 pacjentów; spośród nich 178 zostało zestawionych z 655 pacjentami kontrolnymi. Wykazano istotny związek pomiędzy ekspozycją na kontrast jodowy a rozwojem nadczynności tarczycy (iloraz szans OR 1,98; 95% CI 1,08-3,60; p=0,03). Liczba pacjentów, u których badanie prowadziło do wystąpienia jednego niekorzystnego punktu końcowego wynosiła 23. Chorzy, u których stwierdzono jawną nadczynność tarczycy (TSH <0,01 mj.m./l), częściej byli płci żeńskiej, mieli niewydolność nerek i byli rasy innej niż biała. Z kolei podwyższone TSH w drugim badaniu stwierdzono w 227 przypadkach; spośród nich 213 zostało zestawionych z 779 pacjentami kontrolnymi. Nie wykazano istotnego związku pomiędzy ekspozycją na kontrast jodowy a rozwojem niedoczynności tarczycy (OR 1,58; 95% CI 0,95-2,62; p=0,08). Liczba pacjentów, u których badanie prowadziło do wystąpienia jednego niekorzystnego punktu końcowego, wynosiła 33. Jednak, kiedy zawężono odstęp czasowy pomiędzy oznaczeniami TSH do <180 dni lub jeśli wzięto pod uwagę jedynie przypadki jawnej niedoczynności (TSH>10), osiągnięto istotność statystyczną.

Wnioski. W badanej grupie wykazano, że ekspozycja na jodowe środki kontrastowe jest czynnikiem ryzyka rozwoju zarówno jawnej, jak i subklinicznej nadczynności tarczycy, a także jawnej niedoczynności tarczycy.

Komentarz

prof. dr hab. med. Marek Ruchała

dr n. med. Ewelina Szczepanek-Parulska

Nagła ekspozycja na dużą dawkę jodu może skutkować rozwojem zaburzeń czynności tarczycy. Jodowe środki kontrastowe są obecnie powszechnie stosowane, jednak świadomość oddziaływania nadmiaru jodu w nich zawartego na funkcję tarczycy jest stosunkowo niewielka, a ich wpływ niejednokrotnie bagatelizowany. Ładunek jodu, jaki niesie ze sobą jednorazowe podanie kontrastu, często kilkaset razy przewyższa dzienne zapotrzebowanie na ten pierwiastek, które wynosi zaledwie 150 µg.

Dysfunkcja tarczycy w odpowiedzi na ekspozycję na nadmiar jodu rozwija się w dwóch mechanizmach. Pierwszy z nich, zwany efektem Wolffa-Chaikoffa, polega na istotnym zahamowaniu transportu jodków, organifikacji jodu oraz syntezy i sekrecji hormonów tarczycy w odpowiedzi na przyjęcie dużej dawki jodu, co w skrajnych przypadkach może prowadzić do niedoczynności tarczycy. Zjawisko to przeważa w sytuacji prawidłowego zaopatrzenia organizmu w jod. Z kolei za rozwój nadczynności tarczycy w wyniku ekspozycji na nadmiar jodu odpowiedzialny jest zespół jod-Basedowa. Nazwa pochodzi od tego, że w części przypadków zachodzi ono na tle predyspozycji do choroby Gravesa-Basedowa, ale może wystąpić również u osób z wolem guzkowym z tendencją do autonomizacji. Ujawnia się przede wszystkim w rejonach o niedostatecznym zaopatrzeniu w jod. Wówczas nagła ekspozycja na ten pierwiastek skutkuje dramatycznym wzrostem produkcji hormonów tarczycy z objawami nadczynności.

Omawiane duże badanie kliniczno-kontrolne potwierdza i w sposób precyzyjny analizuje możliwość wystąpienia zarówno nadczynności, jak i niedoczynności tarczycy w związku z podaniem kontrastu jodowego stosowanego powszechnie w różnych procedurach diagnostycznych i terapeutycznych, takich jak tomografia komputerowa czy cewnikowanie naczyń wieńcowych. Do zalet tego badania zaliczyć można dużą liczbę pacjentów oraz precyzyjne kryteria włączenia do grupy badanej, a także dokładny dobór grupy kontrolnej pod względem takich czynników, jak: wiek, płeć, rasa, odstęp czasu pomiędzy dwoma oznaczeniami TSH oraz współczynnik filtracji kłębuszkowej, które mogłyby w istotny sposób modyfikować ryzyko wystąpienia pokontrastowej dysfunkcji tarczycy.