dr n. hum. Ewa Gruszczyńska

Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej w Warszawie

Opracowano na podstawie: Ernst E. Acupuncture: What Does the Most Reliable Evidence Tell Us? An Update. J Pain Symptom Manage 2012;43(2):e11-e13.

Nie ma przekonujących dowodów na przeciwbólowe działanie akupunktury przewyższające efekt placebo.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. W ciągu ostatnich kilku dekad notuje się wzrost popularności akupunktury w świecie zachodnim. Towarzyszy temu także wzrastająca liczba badań poświeconych jej skuteczności. Ich wyniki często potwierdzają pozytywne skutki stosowania akupunktury, niemniej ich wartość metodologiczna pozostawia wiele do życzenia. Tym samym istnieje potrzeba okresowego dokonywania ich krytycznej oceny.

Cel. Analiza systematycznych przeglądów badań dotyczących przeciwbólowego działania akupunktury opublikowanych od 2007 r. i spełniających standardy metodologiczne Cochrane Collaboration, czyli medycyny opartej na faktach.

Metody. Zidentyfikowano 21 przeglądów badań w danym zakresie tematycznym oraz poddano je analizie, dokonując ostatecznej kategoryzacji pod względem efektywności akupunktury w znoszeniu doznań bólowych, przy szczególnym uwzględnieniu jakości metodologicznej poszczególnych studiów empirycznych.

Wyniki. Według dokonanego zestawienia 10 (48%) przeglądów wskazuje na brak stwierdzanego efektu przeciwbólowego akupunktury, podczas gdy 6 notuje taki efekt. W pozostałych 5 wypadkach wyniki są niekonkluzywne. Jednocześnie stwierdzono, że wyniki pozytywne dominują w przeglądach dokonywanych przez chińskich autorów. W zestawieniach podkreśla się jednak brak bezpośredniego dostępu do danych w stopniu każącym wątpić w wiarygodność prezentowanych dowodów.

Wniosek. Analiza aktualnych przeglądów badań nie dostarcza przekonujących dowodów na przeciwbólowe działanie akupunktury.

Komentarz

Przedstawione wyniki to aktualizacja tekstu tego samego autora, który wcześniej dokonał analizy 32 przeglądów opisujących zastosowanie akupunktury w różnych kontekstach medycznych.¹ Wówczas okazało się, że większość (78%) nie wykazała efektywności akupunktury. Obiecujące wyniki raportowano tylko w 5 przypadkach. Konkluzja wydaje się zatem prosta. Sprawa jednak się komplikuje, gdy przyjrzymy się temu nieco bliżej.

Po pierwsze, zgodnie z przyjętymi w medycynie standardami, aby zweryfikować skuteczność akupunktury, powinno się zastosować tzw. podwójnie ślepą próbę, czyli ani pacjent, ani wykonujący akupunkturę nie powinni wiedzieć, czy biorą udział w prawdziwej procedurze czy też kontrolnej, różniącej się od prawdziwej tylko brakiem wkłucia igły w skórę. Jedynie w ten sposób bowiem dałoby się wyeliminować czynniki niespecyficzne, które zdaniem wielu odpowiadają za skuteczność akupunktury w tych wypadkach, gdy jest ona stwierdzana. Chodzi tutaj mianowicie o pozytywne oczekiwania i przekonania zarówno pacjenta, jak i akupunkturzysty, cały rytuał związany z aplikowaniem nakłuć, uwagę poświęcaną przez akupunkturzystę pacjentowi itp., czyli wszystkie te elementy, które w świetle wiedzy psychologicznej związane są z procesami warunkowania i w dużej mierze wiążą się z występowaniem efektu placebo. O ile bowiem to one, a nie wyłącznie specyficzne czynniki związane z faktem odpowiedniego nakłucia skóry odpowiadają za dobroczynny efekt akupunktury, wówczas nie można byłoby mówić o istotnej różnicy między tą metodą a placebo. Co ciekawe, z gorszym lub lepszym skutkiem opracowuje się techniki mające z perspektywy pacjenta maksymalnie naśladować akupunkturę, trudno jednak sobie wyobrazić, by takie fałszerstwo doskonałe było możliwe również w odniesieniu do wykonującego zabieg.² Mamy tutaj zatem jedno z poważniejszych ograniczeń metodologicznych, o którym trzeba pamiętać. O tym, że czynnik interpersonalny może być kluczowy – zwłaszcza gdy chodzi o kwestie tak subiektywne jak odczuwanie bólu – świadczą chociażby wyniki badania White’a i współpracowników. W doskonale kontrolowanym badaniu z randomizacją, w którym użyto jako placebo igły Streitbergera (pacjenci czują igłę na skórze i w większości wypadków nie odróżniają tego od faktycznej penetracji skóry mimo braku wkłucia) okazało się, że jeden z wykonujących akupunkturę systematycznie uzyskiwał lepsze wyniki w zakresie zmniejszenia doznań bólowych u swoich pacjentów niż pozostali.³

Po drugie, dla stwierdzenia, czy coś jest efektywne, czy nie, kluczowy jest sposób operacjonalizowania tej efektywności. Przy określaniu skuteczności akupunktury w stosunku do doznań bólowych jako poziom porównań bardzo często przyjmuje się właśnie wielkość efektu placebo. Gdy redukcja bólu nie przewyższa tej osiągniętej przy pomocy placebo, uznaje się akupunkturę za nieefektywną. W ocenie zasadności tego kryterium ścierają się dwie perspektywy: czysto naukowa (podkreślająca rolę stosowania procedur opartych na dowodach) oraz pragmatyczna (akcentująca konieczność uwzględnienia potrzeb pacjenta w ocenie potencjalnej użyteczności danej metody).⁴ Innymi słowy, jeśli dana metoda nie szkodzi i nie wyklucza stosowania innych uznanych sposób leczenia, a jednocześnie przynosi ulgę, co w kwestii tak subiektywnej jak ból zawsze ostatecznie podlega ocenie pacjenta, to dostęp do niej nie powinien być piętnowany. W tym sensie działanie akupunktury na poziomie co najwyżej placebo, nawet jeśli nie spełnia surowych standardów medycyny opartej na faktach, z punktu widzenia pacjenta już może być działaniem skutecznym. Jednocześnie regulacja tego działania ma też charakter podmiotowy – jeśli pacjent nie będzie przekonany, że ta metoda mu pomaga, to prędzej czy później z niej zrezygnuje, zwłaszcza jeśli sam ją musi finansować.

Reasumując, należałoby napisać, że brakuje przekonujących dowodów, jakoby akupunktura przewyższała efekt placebo w redukcji bólu różnego pochodzenia. Niektórzy jednak uważają, iż ów niespecyficzny efekt placebo potencjalnie związany z akupunkturą może być wystarczającym argumentem na rzecz jej akceptowania (a przynajmniej tolerowania) w wachlarzu metod kontroli bólu, o ile taka jest wola i potrzeba pacjenta. Nacisk natomiast powinien zostać położony na jakość i bezpieczeństwo.

Piśmiennictwo:

1. Ernst E. Acupuncture: What Does the Most Reliable Evidence Tell Us? J Pain Symptom Manage 2009;37(4):709-714.

2. Takakura N, Takayama M, Kawase A, et al. Double blinding with a new placebo needle: a validation study on participant blinding. Acupunct Med 2011;29(3):203-7.

3. White P, Bishop FL, Prescott P, et al. Practice, practitioner, or placebo? A multifactorial, mixed-methods randomized controlled trial of acupuncture. Pain 2012;153(2):455-462.

4. Moerman DE. Meaningful Placebos – Controlling the Uncontrollable. Comment in N Engl J Med 2011;365:171-172.