Badanie ma jednak pewne ograniczenia, z których najistotniejszym jest jego retrospektywny charakter. Taki sposób konstrukcji badania nie pozwala na wykazanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy podaniem kontrastu jodowego a wystąpieniem dysfunkcji tarczycy, który byłby możliwy do wykazania w przypadku badania zaplanowanego prospektywnie, z ustaleniem stanu funkcjonalnego tarczycy przed podaniem kontrastu i w określonych odstępach czasu po jego zastosowaniu. Jednocześnie zniechęcający jest dość skomplikowany system założeń przeprowadzonej analizy, przez który nieco trudno jest przebrnąć czytającemu, m.in. fakt, że tak naprawdę 4096 stanowi liczbę odstępów pomiędzy dwoma oznaczeniami TSH, a nie pacjentów (mogło się zdarzyć, że u jednego pacjenta oznaczono na przestrzeni analizowanych 20 lat stężenie TSH w odstępie krótszym niż 2 lata więcej niż jeden raz, wobec czego włączony został on do badania więcej niż raz). Ponadto spośród ogromnej kohorty pacjentów w bazie wyłoniono zaledwie 361 pacjentów, u których oznaczono dwukrotnie stężenie TSH. Przypuszczalnie stanowią oni jedynie ułamek grupy, u której zastosowano procedury związane z podaniem kontrastu jodowego. Co więcej, na wynik badania mogła mieć wpływ selekcja pacjentów; TSH oznaczano prawdopodobnie u tych, u których z różnych powodów podejrzewano zwiększone ryzyko wystąpienia dysfunkcji tarczycy. Zastrzeżenia budzi ponadto zróżnicowany odstęp czasowy pomiędzy podaniem kontrastu a drugim oznaczeniem TSH. Mniej istotnym uchybieniem wydaje się przy tym brak oceny wartości stężenia hormonów obwodowych u większości pacjentów.

W naszej ocenie jednakże główną ideą tego badania jest próba systematycznej oceny częstości występowania zaburzeń czynności tarczycy indukowanych zastosowaniem jodowych środków kontrastowych. Warto pamiętać, że dysfunkcja tarczycy w wyniku ekspozycji na nadmiar jodu wobec powszechności procedur diagnostycznych i terapeutycznych, których wykonanie wymaga zastosowania kontrastu jodowego, jest istotnym problemem klinicznym. Większa świadomość lekarzy dotycząca możliwości wystąpienia takiego powikłania może przyczynić się do zwiększenia wykrywalności pokontrastowych zaburzeń czynności tarczycy.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Endokrynologia. 14.06.2012 (56/511). 

Użyteczność oznaczania autoprzeciwciał anty-p155 w diagnostyce nowotworów związanych z zapaleniem skórno-mięśniowym

dr n. med. Aleksandra Juszkiewicz

Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Opracowano na podstawie: Trallero-Araguás E, Rodrigo-Pendás JÁ, Selva-O’Callaghan A, Martínez-Gómez X, Bosch X, Labrador-Horrillo M, Grau-Junyent JM, Vilardell-Tarrés M. Usefulness of anti-p155 Autoantibody for Diagnosing Cancer-Associated Dermatomyositis. Arthritis Rheum 2012;64(2):523-32.

Obecność autoprzeciwciał anty-p155 u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe wiąże się z częstszym występowaniem choroby nowotworowej w porównaniu z chorymi z nieobecnością tych przeciwciał.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Idiopatyczne miopatie zapalne to grupa chorób, w skład której wchodzą: zapalenie skórno-mięśniowe (DM), zapalenie wielomięśniowe (PM), wtrętowe zapalenie mięśni (IBM). Związek pomiędzy chorobą nowotworową a miopatiami zapalnymi jest szeroko opisywany w piśmiennictwie. Całkowite ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej w tej grupie jest wyższe niż w odpowiadającej pod względem wieku i płci populacji ogólnej, szczególnie w pierwszych 3 latach od diagnozy. Najwyższe ryzyko notuje się u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe. Uważa się, że jedna trzecia przypadków DM to objawy zespołu paranowotworowego. Każdy przypadek DM obliguje do przeprowadzenia skriningu nowotworowego, jednak nie ma wytycznych, w jaki sposób i jak często należy przeprowadzać badania. Proponuje się różne kliniczne i laboratoryjne markery do identyfikacji chorych najbardziej narażonych na rozwój choroby nowotworowej. Istnieje zapotrzebowanie na określenie markerów laboratoryjnych większego ryzyka rozwoju nowotworu u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe. Niedawno opisane autoprzeciwciała przeciwko białkom p155 i p155/140 (które uważa się za to samo przeciwciało) wykazują ścisły związek z występowaniem nowotworów u chorych na DM. Ze względu na rzadkie występowanie zapalenia skórno-mięśniowego badania na ten temat opierają się na małych grupach chorych.

Cel. Ocena przydatności oznaczania obecności przeciwciał anty-p155 u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe, u których rozwinęła się choroba nowotworowa.

Metody. Ze względu na nieliczne grupy chorych w badaniach autorzy przeprowadzili metaanalizę i systematyczny przegląd dotychczas opublikowanych badań. Przeszukano bazy danych Medline, Embase, Cochrane Plus Library, Institute for Scientific Information Web of Knowledge oraz Biblioteca Virtual en Salud, biorąc pod uwagę wszystkie wyniki do kwietnia 2010 r. Użyto kombinacji terminów: „DM”, „miopatia zapalna”, „zapalenie mięśni”, „zapalenie wielomięśniowe” w powiązaniu z „anty-p155”. Do analizy wybrano badania oryginalne bez względu na to, jak były zaprojektowane i w jakim języku je opublikowano; obejmować musiały tylko chorych dorosłych z podejrzeniem lub rozpoznaniem DM lub amiopatycznym DM zgodnie z kryteriami Bohana i Petera lub Sontheimera, autoprzeciwciała anty-p155 musiały być oznaczane metodą immunoprecypitacji, a w badaniu musiała być podana liczba nowych przypadków zachorowania na nowotwór. Za nowotwór związany z DM uznawano taki, który rozpoznano w ciągu 3 lat od diagnozy DM zgodnie z kryteriami Troyanowa w modyfikacji Bohana i Petera.

Jakość badań pod względem metodologicznym sprawdzano, używając Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS).

Wyniki. Ostatecznie analizie poddano 6 badań obejmujących 312 dorosłych chorych na zapalenie skórno-mięśniowe. Były to badania kohortowe obejmujące średnio 45,5 chorych na DM (zakres 20 do 103), wszyscy chorzy byli rekrutowani po 1980 r. Czas obserwacji wyniósł od 3 lat do 4,5 roku. W całej badanej populacji chorych wykryto 53 przypadki choroby nowotworowej, największa liczba to 15 przypadków (z grupy 103). Przeciwciała anty-p155 wykryto u 66 z 312 chorych. W 4 badaniach jako antygenu używano białaczkowej linii komórek K562, w jednym komórek HeLa (komórki wywodzące się z raka szyjki macicy), w jednym obu typów komórek. W badaniach przyjmowano różne kryteria czasu. Najbardziej restrykcyjne uznawało powiązanie nowotworu z zapaleniem skórno-mięśniowym, jeśli wystąpił on w ciągu roku od rozpoznania zapalenia. Po uzyskaniu dokładniejszych danych od autorów badań okazało się, że we wszystkich przypadkach nowotwór powiązany z DM rozpoznano w czasie nie dłuższym niż 3 lata do diagnozy zapalenia. Czułość badania anty-p155 w wykrywaniu nowotworu związanego z DM wyniosła 78%, a specyficzność 89%. Dodatnia wartość predykcyjna obecności anty-p155 u chorych z chorobą nowotworową to 58%, natomiast wartość predykcyjna ujemna to 95%.

Wnioski. Autoprzeciwciała anty-p155 mogą być użytecznym narzędziem w ocenie ryzyka rozwoju chorób nowotworowych u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe.

Komentarz

Zapalenie skórno-mięśniowe (DM) jest najbardziej ze wszystkich chorób reumatycznych kojarzone ze współwystępowaniem z procesem nowotworowym. Według autorów opracowania aż 30% wszystkich DM to przypadki zespołu paranowotworowego. Powiązanie DM i nowotworów dotyczy tylko dorosłych. Czynnikami ryzyka dla wystąpienia nowotworu są: wiek chorego (największą częstość występowania nowotworów z DM opisywano u chorych w wieku 40-69 lat), płeć męska, zła odpowiedź na leczenie, brak objawu Raynauda oraz nieobecność przeciwciał swoistych dla miopatii zapalnych.

Nowotwory zwykle stwierdza się w czasie rozpoznania zapalenia skórno-mięśniowego lub w ciągu pierwszych lat trwania choroby. Czasem objawy choroby nowotworowej wyprzedzają wystąpienie klinicznych objawów zapalenia. Najczęściej stwierdzanymi nowotworami towarzyszącymi DM są nowotwory jajnika, płuc, przewodu pokarmowego, sutka oraz chłoniaki nieziarnicze. Po leczeniu onkologicznym objawy zapalenia skórno-mięśniowego zazwyczaj ustępują, zaś nawrót objawów zapalenia może wskazywać na wznowę.

Dotychczas nie ma jasnych kryteriów odnośnie wykonywania badań przesiewowych chorych na zapalenie skórno-mięśniowe w kierunku procesu rozrostowego. Lekarze wykonują skrining nowotworowy odpowiedni dla płci i wieku jak w populacji ogólnej, jednak nie zawsze to wystarcza i potrzebują bardziej specyficznych wytycznych. Być może pomocnym narzędziem okaże się oznaczanie autoprzeciwciał anty-p155 (nazwa pochodzi od ciężaru cząsteczkowego białka, przeciwko któremu skierowane są przeciwciała). W 2006 r. Targoff i wsp. opublikowali badanie, które pokazało, że anty-p155 są silnie związane z zapaleniem skórno-mięśniowym i z nowotworami związanymi z tym rodzajem zapalenia.¹ Od tego czasu ukazało się wiele badań na ten temat. Autorzy niniejszego opracowania znaleźli aż 286 oryginalnych badań, jednak fakt, że do analizy włączono tylko 6 pokazuje, jak mozolna i trudna to była praca. Sami autorzy do jej wyników podchodzą sceptycznie, ponieważ zapalenie skórno-mięśniowe jest rzadką chorobą i do tej pory nie udało się przeprowadzić dużego badania. Przekonująca co do użyteczności oznaczania tych przeciwciał jest duża różnica pomiędzy wartościami predykcyjnymi dodatnią i ujemną. Na tej podstawie lekarz-praktyk sam może wyciągnąć z badania wnioski, że bardziej dokładna i częściej powtarzana diagnostyka w kierunku chorób nowotworowych u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe mogłaby być przeprowadzana u tych z obecnością przeciwciał anty-p155, natomiast u chorych bez obecności przeciwciał wystarczyłaby diagnostyka odpowiednia do płci, wieku i innych czynników ryzyka choroby nowotworowej. Istnieje zgoda wśród badaczy, że za wcześnie jeszcze na opracowanie algorytmów skriningu nowotworowego dla chorych na DM z wykorzystaniem tych przeciwciał. Myślę jednak, że w tym kierunku będzie się rozwijała się nowoczesna reumatologia.

Piśmiennictwo: