Piśmiennictwo:
1. Ninomiya T, Perkovic V, de Galan BE, et al. ADVANCE Collaborative Group. Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol 2009;20(8):1813-21.
2. Farbakhsh K, Kasiske BL. Dyslipidemias in patients who have chronic kidney disease. Med Clin N Am 2005;89:689-699.
3. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005:366(9500):1849-61.
4. Foley RN, Murray AM, Li S, et al. Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal replacement, and death in the United States Medicare population, 1998 to 1999. J Am Soc Nephrol 2005;16:489-495.
5. Ginsburg HN. Efficacy and mechanism of action of statins in the treatment of diabetic dyslipidemia. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:383-392.
6. Farbakhsh K, Kasiske BL. Dyslipidemias in patients who have chronic kidney disease. Med Clin N Am 2005:89:689-699.
7. http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_lipids/toc.htm
8. Yoshinari M, Asano T, Kaori S, et al. Effect of gemfibrozil on serum levels of prostacyclin and precursor fatty acids in hyperlipidemic patients with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 1998;42:149-154.
9. Fazio S. More clinical lessons from the FIELD study. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23(3):235-41.
10. Ansquer JC, Foucher C, Rattier S, et al. Fenofibrate reduces progression to microalbuminuria over 3 years in a placebocontrolled study in type 2 diabetes: results from the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS). Am J Kidney Dis 2005;45:485-93.
11. Balakumar P, Kadian S, Mahadevan N. Are PPAR alpha agonists a rational therapeutic strategy for preventing abnormalities of the diabetic kidney? Pharmacol Res 2012 – w druku.
Nowe standardy chirurgicznej rewaskularyzacji tętnic wieńcowych 2011 ACCF/AHA
dr n. med. Jacek Skiba
Klinika Kardiochirurgii, Ośrodek Chorób Serca, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Opracowano na podstawie: Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. J Am Coll Cardiol 2011;58(24):2584-614.
W listopadowym wydaniu „Journal of the American College of Cardiology” z 2011 r. ukazały się najnowsze wytyczne postępowania w chirurgicznym leczeniu choroby niedokrwiennej serca, czyli standardy dotyczące pomostowania tętnic wieńcowych (2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Zostały one opracowane przez amerykańskie towarzystwa kardiologiczne (American College of Cardiology Foundation i American Heart Association) we współpracy z towarzystwami chirurgów klatki piersiowej (American Association for Thoracic Surgery i Society of Thoracic Surgeons) oraz towarzystwem kardioanestezjologów (Society of Cardiovascular Anesthesiologists). Podobny konsensus, dotyczący rewaskularyzacji mięśnia sercowego, opublikowano w styczniu 2009 r., jednak skupiono się w nim na kwalifikacji i wyborze metody interwencji: przezskórnej (PCI – percutaneous coronary intervention) lub chirurgicznej (CABG – coronary artery bypass graft).1
W aktualnych wytycznych zdecydowanie szerzej spojrzano na problem leczenia pacjentów z różnymi postaciami choroby niedokrwiennej serca. Rekomendacje zostały opracowane wspólnie przez wszystkie towarzystwa i kładzie się w nich nacisk na ściślejszą interdyscyplinarną współpracę przy podejmowaniu decyzji dotyczących rewaskularyzacji wieńcowej i wyborze procedury w konkretnym przypadku. Część zaleceń w znacznym stopniu opiera się na dotychczas obowiązujących wskazaniach dotyczących postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej (aktualizacja oczekiwana w 2012 r.)2 oraz w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) i zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) z marca 2011 r.3
Oprócz usystematyzowania aktualnej wiedzy przedstawiono pewne zagadnienia po raz pierwszy. Ponieważ dane pochodzące z badań klinicznych wskazują na mniejszą śmiertelność w grupach pacjentów zakwalifikowanych do konkretnej procedury niż w grupach przydzielonych do procedur losowo, w aktualnych wytycznych zaleca się powołanie wielospecjalistycznego zespołu sercowego (multidysciplinary heart team), który decydowałby o kwalifikacji do konkretnego zabiegu. W skład takiego zespołu powinien wchodzić kardiolog interwencyjny, kardiochirurg oraz każdy inny specjalista, którego wiedza może być przydatna w podjęciu właściwej decyzji w danym przypadku klinicznym. Taki zespół sercowy jest szczególnie rekomendowany przy podejmowaniu decyzji o sposobie interwencji u pacjentów z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej i wielonaczyniową chorobą wieńcową (klasa I rekomendacji, poziom wiarygodności C). Decyzja o metodzie rewaskularyzacji u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem powinna zostać podjęta po uwzględnieniu wszystkich czynników wpływających na rokowanie, a nie tylko morfologii i lokalizacji zmian w tętnicach wieńcowych. Dlatego dla sprawnego podejmowania decyzji wytyczne zalecają wprowadzenie i posługiwanie się wieloczynnikowymi skalami: skalą SYNTAX i skalą STS (Society of Thoracic Surgeons).
W nowych wytycznych pojawiły się rekomendacje dotyczące rewaskularyzacji w celu złagodzenia objawów i poprawy rokowania. W celu poprawy rokowania w chorobie pnia lewej tętnicy wieńcowej zaleca się interwencję chirurgiczną (klasa I), jednak w przypadku niskiego ryzyka związanego z zabiegiem PCI lub przy wysokim ryzyku związanym z CABG i jednocześnie niskim wskaźniku w skali SYNTAX proponuje się interwencję przezskórną (klasa IIa). Podobnie procedura PCI jest zalecana przy niestabilnej postaci choroby niedokrwiennej serca, zawale mięśnia sercowego bez uniesienia ST i zawale z uniesieniem ST (klasa IIa), głównie wtedy, gdy pacjent nie kwalifikuje się do interwencji chirurgicznej i zabieg przezskórny jest szybszy oraz bezpieczniejszy. Rewaskularyzacja przezskórna może być alternatywą dla CABG w stabilnej chorobie wieńcowej u pacjentów z grupy niskiego i średniego ryzyka w sytuacjach, gdy schorzenia towarzyszące mogą w istotny sposób wikłać przebieg pooperacyjny (niedawno przebyty udar mózgu, ciężka obturacyjna choroba płuc czy przebyta operacja serca). Pomostowanie chirurgiczne jest zalecane w chorobie wielonaczyniowej z zajęciem tętnicy przedniej zstępującej, a zwłaszcza przy upośledzonej funkcji skurczowej lewej komory. Nie zaleca się żadnej interwencji w przypadku stabilnej postaci choroby wieńcowej, gdy zmiany dotyczą jednej lub więcej tętnic o małym znaczeniu czynnościowym i cząstkowej rezerwie przepływu (FFR – fractional flow reserve) >0,80. Wskazania do rewaskularyzacji w celu zmniejszenia objawów przewidują stosowanie alternatywnie obu interwencji naczyniowych, niezależnie od optymalnej terapii farmakologicznej, przy istotnych zmianach w tętnicach wieńcowych i FFR ≤0,80. Niezależnie od założonego celu interwencji u pacjentów, u których z jakiegokolwiek powodu nie można stosować terapii lekami antyagregacyjnymi, wskazana jest rewaskularyzacja chirurgiczna.