Nowością są wytyczne dotyczące rewaskularyzacji hybrydowej, w której łączy się pomostowanie tętnicy przedniej zstępującej (LAD – left anterior descending), najczęściej wykonywane metodą bez krążenia pozaustrojowego (off-pump) i z tzw. „małego” dostępu (MIDCAB – minimally invasive direct coronary artery bypass), z plastyką pozostałych istotnie zmienionych naczyń wieńcowych. Procedurę można wykonać jednoczasowo w ośrodkach posiadających salę do operacji hybrydowych lub dwuetapowo, ale podczas jednego pobytu pacjenta w szpitalu. Wskazania do interwencji mogą być związane z czynnikami anatomicznymi, takimi jak zwapniała aorta wstępująca, trudno dostępne tętnice wieńcowe czy brak materiału do pomostowania.

Kardiochirurgom zaproponowano nowe wskazania dotyczące operacji tętnic wieńcowych z wykorzystaniem obu tętnic piersiowych wewnętrznych i tętnicy promieniowej. Nadal złotym standardem jest pomostowanie z użyciem lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (IMA – internal mammary artery) do LAD (klasa I). Dopuszczalny jest pomost prawej IMA do LAD, jeśli nie można wykorzystać lewej lub jest ona pomostem do tętnicy okalającej (Cx – circumflex). Pomost tętniczy do prawej tętnicy wieńcowej jest wskazany tylko, gdy zmiana w jej bliższym odcinku przekracza 90%. Tętnica promieniowa może mieć zastosowanie jako pomost przy zmianach przekraczających 70% do gałęzi lewej i 90% do prawej tętnicy wieńcowej. Rewaskularyzację całkowicie tętniczą rekomenduje się u pacjentów <60. r.ż.

W aktualnych wytycznych po raz pierwszy podkreślono istotną rolę kardioanestezji w procesie operacyjnego leczenia choroby niedokrwiennej serca i jej powikłań. Zaleca się stałe szkolenie anestezjologów, nie tylko w zakresie prowadzenia znieczulenia w trakcie operacji serca, ale i całego cyklu leczenia okołooperacyjnego, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Według wytycznych konieczne jest monitorowanie i optymalizacja czynników wpływających na perfuzję tętnic wieńcowych, takich jak częstość akcji serca, wartość ciśnienia skurczowego lub średniego ciśnienia tętniczego oraz ciśnienia końcoworozkurczowego lewej komory lub ciśnienia w prawej komorze. Nowe rekomendacje wskazują również na konieczność wyszkolenia anestezjologa w zakresie korzystania z okołooperacyjnej echokardiografii przezprzełykowej (TEE – transesophageal echocardiography) i tym samym do włączenia go do wielospecjalistycznego zespołu sercowego. Śródoperacyjna echokardiografia jest zalecana przy operacjach pomostowania tętnic wieńcowych z jednoczasową korektą zastawek serca. Służy również do stałego monitorowania stanu hemodynamicznego funkcji lewej komory i oceny regionalnych zaburzeń kurczliwości w okresie okołooperacyjnym.

Odrębna grupa zaleceń dotyczy okołooperacyjnego leczenia farmakologicznego obejmującego szeroko pojętą terapię lekami antyagregacyjnymi, przeciwarytmicznymi, lekami wpływającymi na gospodarkę lipidową i metabolizm glukozy. W celu minimalizacji ryzyka incydentów zaburzenia perfuzji naczyniowej zaleca się stosowanie kwasu acetylosalicylowego tuż przed operacją pomostowania tętnic wieńcowych, a w przypadku gdy nie był podany przed operacją, zaleca się włączanie preparatu w ciągu 6 godzin od zabiegu (proponowane dawki 100-325 mg/24 h). Stosowanie tykagreloru i klopidogrelu należy przerwać na co najmniej 5 dni, a prazugrelu na co najmniej 7 dni przed planowanym zabiegiem CABG. Wyjątkiem są oczywiście operacje ze wskazań pilnych, gdzie, jeśli to możliwe, należy przerwać terapię antyagregacyjną na co najmniej 24 godziny, mając na uwadze zmniejszenie ryzyka poważnych krwawień i związanych z nimi powikłań pooperacyjnych. W takich przypadkach zaleca się operacje bez użycia krążenia pozaustrojowego. Ponowne włączanie tych preparatów ma swoje uzasadnienie tylko w przypadku nietolerancji kwasu acetylosalicylowego lub oporności na ten lek. Rekomenduje się stosowanie β-adrenolityków, na co najmniej 24 godziny przed operacją i możliwie jak najszybciej po niej, jako prewencji przed występowaniem napadowego migotania przedsionków w okresie pooperacyjnym. Terapię β-adrenolitykami należy kontynuować po wypisaniu ze szpitala. W przypadku przeciwwskazań do stosowania β-adrenolityków wskazane jest profilaktyczne podawanie amiodaronu. W celu utrzymania prawidłowej gospodarki lipidowej zaleca się stałe leczenie statynami przed operacją tętnic wieńcowych i po niej. Mając na uwadze minimalizację działań niepożądanych u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu glukozy, należy w okresie okołooperacyjnym włączyć insulinę w ciągłym wlewie dożylnym.

W aktualnych standardach leczenia choroby niedokrwiennej serca znalazły się też zalecenia i rekomendacje dotyczące innych współistniejących chorób serca i naczyń, jak również towarzyszących chorób mogących mieć negatywny wpływ na przebieg pooperacyjny (przewlekła obturacyjna choroba płuc, niewydolność nerek, przebyty udar mózgu). Na uwagę zasługują zalecenia dotyczące jednoczasowych operacji tętnic wieńcowych i korekty zastawek, gdzie raczej nie zaleca się rozłączania tych procedur. W przypadku współistnienia choroby niedokrwiennej serca i zmian w tętnicach obwodowych zaleca się włączenie do zespołu sercowego chirurga naczyniowego i neurologa w celu wspólnego opracowania optymalnej dla pacjenta strategii postępowania.

W podsumowaniu należy podkreślić, że nowe amerykańskie wytyczne są bardzo zbliżone do opublikowanych rok wcześniej rekomendacji towarzystw europejskich: European Society of Cardiology i European Association for Cardio-Thoracic Surgery.⁴ Przedstawiony dokument zawiera wiele przydatnych lekarzom informacji, przedstawionych w sposób poukładany i przejrzysty, ułatwiających opracowanie najlepszej strategii rewaskularyzacji dla każdego pacjenta. Bardzo ważna jest aprobata udziału zespołu sercowego w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia złożonych przypadków choroby wieńcowej, które sprawia coraz większe trudności i nierzadko wymaga interdyscyplinarnej wiedzy. Miejmy nadzieję, że powołanie tego zespołu stworzy nową relację pomiędzy kardiologami interwencyjnymi i kardiochirurgami, wykluczając wzajemną rywalizację i promując współpracę w celu osiągnięcia optymalnego sposobu leczenia pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi.

Piśmiennictwo:

1. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553.

2. Herrmann HC. Updated Guidelines: Coronary Bypass Grafting and Percutaneous Coronary Intervention. J Watch Cardiol. Dec 14, 2011 (www.cardiology.jwatch.org).

3. Wright RS, et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline). J Am Coll Cardiol 2011;57:1920-1959.

4. Wijns W, Kolh Ph i wsp. Wytyczne dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Grupa robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw rewaskularyzacji mięśnia sercowego oraz Europejskie Stowarzyszenie Chirurgów Serca iKlatki Piersiowej (EACTS). Kariologia Polska 2010;68,supl.VIII:569-638.

Okołooperacyjne stosowanie leków antyagregacyjnych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca

dr n. med. Wiktor Kuliczkowski

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Opracowano na podstawie: Korte W, Cattaneo M, Chassot PG, et al. Peri-operative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. Joint position paper by members of the working group on Perioperative Haemostasis of the Society on Thrombosis and Haemostasis Research (GTH), the working group on Perioperative Coagulation of the Austrian Society for Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care (ÖGARI) and the Working Group Thrombosis of the European Society of Cardiology (ESC). Thromb Haemost 2011;105(5):743-749.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Obecnie w kardiologii inwazyjnej coraz częściej stosuje się podwójne leczenie antyagregacyjne kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem po zabiegach implantacji stentów wieńcowych u pacjentów z chorobami układu krążenia. Terapia ta trwa 4-6 tygodni w przypadku zastosowania stentów metalowych (BMS – bare metal stent) u pacjentów stabilnych, natomiast w razie zastosowania stentów uwalniających lek (DES – drug eluting stent) i w przypadku pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi okres ten wydłuża się do 12 miesięcy. Wykonanie zabiegu chirurgicznego w trakcie takiego leczenia wiąże się z wyższym ryzykiem krwawienia okołooperacyjnego.

Cel. Omawiany artykuł jest uzgodnioną opinią ekspertów z trzech grup roboczych: Perioperative Haemostasis Group of the Society on Thrombosis and Haemostasis Research (GTH), Perioperative Coagulation Group of the Austrian Society for Anesthesiology, Reanimation and Intensive Care (ÖGARI) oraz Working Group Thrombosis of the European Society of Cardiology (ESC).

Są to wspólne zalecenia dotyczące okołooperacyjnego stosowania leków antyagregacyjnych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Ich celem jest zminimalizowanie ryzyka krwawienia okołooperacyjnego przy równoczesnym utrzymaniu korzyści w postaci działania przeciwzakrzepowego.

Metody. Opinia ekspertów opiera się na badaniach naukowych dotyczących okołooperacyjnego stosowania leków antyagregacyjnych i związanych z tym powikłań krwotocznych.