Wnioski. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej należy przerwać na 5 dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

U pacjentów z grupy prewencji wtórnej zaleca się nieodstawianie kwasu acetylosalicylowego (lub klopidogrelu w monoterapii) przed większością zabiegów chirurgicznych. Wyjątkiem są zabiegi w obrębie zamkniętych jam ciała (zabiegi neurochirurgiczne, niektóre okulistyczne) lub sytuacje, gdy ryzyko krwawienia jest wysokie. Należy wówczas rozważyć odstawienie leku antyagregacyjnego na 5-7 dni przed zabiegiem.

W przypadku angioplastyki wieńcowej należy unikać implantacji stentów powlekanych lekiem antymitotycznym (DES), jeśli w ciągu 12 miesięcy po zabiegu planowana jest operacja. Należy wówczas rozważyć implantację stentu metalowego (BMS), angioplastykę balonową (bez implantacji stentu) lub rewaskularyzację chirurgiczną. Jeśli w trakcie stosowania podwójnej terapii antyagregacyjnej pojawi się potrzeba wykonania elektywnego zabiegu chirurgicznego, należy, jeśli to możliwe, przełożyć go do czasu zakończenia stosowania terapii. Pilne lub ratujące życie zabiegi należy przeprowadzać bez przerywania podwójnej terapii antyagregacyjnej pomimo podwyższonego ryzyka krwawienia.

W przypadku zabiegów, które muszą być wykonane przed zakończeniem podwójnej terapii antyagregacyjnej, a nie są zabiegami ratującymi życie, należy rozważyć odstawienie jednego lub dwóch leków antyagregacyjnych przynajmniej na pięć dni przed zabiegiem, ale po uprzednich konsultacjach z odpowiednimi specjalistami w celu indywidualnej oceny ryzyka krwawienia i zakrzepicy u danego pacjenta. Można rozważyć stosowanie leczenia pomostowego za pomocą leków z grupy antagonistów receptora płytkowego IIb/IIIa w trakcie odstawiania klopidogrelu.

W każdym przypadku należy rozważyć jak najszybsze ponowne zastosowanie leków antyagregacyjnych po operacji.

Komentarz

Omawiane zalecenia dotyczą problemu, z którym lekarze stykają się praktycznie na co dzień, dlatego warto prześledzić najważniejsze z nich. Przed zabiegiem chirurgicznym zaleca się odstawienie kwasu acetylosalicylowego stosowanego w prewencji pierwotnej. Obecnie kwas acetylosalicylowy w tym zaleceniu stosuje się raczej rzadko, dlatego problem ten, przynajmniej w Polsce, nie wydaje się duży.

U pacjentów stosujących kwas acetylosalicylowy w prewencji wtórnej zaleca się wykonywanie większości operacji bez odstawiania leku. Na podstawie doniesień z literatury, która posłużyła do opracowania wytycznych wydaje się, że zalecenie to ma swoje pełne uzasadnienie, ponieważ ryzyko krwawienia może wzrosnąć tylko nieznacznie, a ryzyko powikłań zakrzepowych nie zwiększa się. Problem pojawia się głównie u pacjentów neurochirurgicznych i, jak wskazuje moje doświadczenie, u pacjentów kardiochirurgicznych. Najbardziej aktualne zalecenia European Association for Cardio-Thoracic Surgery z 2008 r. mówią,¹ że przed elektywnymi zabiegami kardiochirurgicznymi należy odstawić kwas acetylosalicylowy, jednak codzienna praktyka pokazuje, że coraz częściej terapia kwasem acetylosalicylowym kontynuowana jest w takich przypadkach do dnia zabiegu, z wyjątkiem pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawień, tj. >80. r.ż., z niskim wskaźnikiem masy ciała (BMI), współistniejącą niedokrwistością, niewydolnością nerek, uszkodzeniem wątroby, niewydolnością serca, POChP, chorobą von Willebranda, małopłytkowością i w przypadku reoperacji.

Innym zagadnieniem jest podwójna terapia antyagregacyjna. Z każdym rokiem rośnie zarówno liczba pacjentów poddawanych zabiegom wieńcowym, jak i dostępność stentów powlekanych (DES). Terapie te wymagają zastosowania podwójnego leczenia antyagregacyjnego, kontynuowanego najczęściej przez kolejnych 12 miesięcy. Jeśli po rozmowie z pacjentem można przewidzieć potrzebę operacji w trakcie najbliższego roku, to należy unikać implantacji DES.

Problem pojawia się, gdy operację trzeba przeprowadzić nagle. W przypadku operacji ratującej życie lub pilnej postępowanie wydaje się oczywiste – należy skierować pacjenta na zabieg bez odstawiania leków antyagregacyjnych, i po zabiegu wykonanym odpowiednią techniką zastosować koncentrat płytek krwi lub leki antyfibrynolityczne w celu zmniejszenia ryzyka powikłań krwotocznych. Najwięcej wątpliwości budzi sytuacja, gdy w najbliższym czasie u pacjenta należy wykonać operację i możliwe jest zastosowanie jakieś formy terapii pomostowej. W praktyce klinicznej w takich przypadkach najczęściej odstawiany jest klopidogrel, a zamiast niego stosowana jest heparyna. Należy jednak pamiętać, że bez względu na to, jaką heparynę zastosujemy, nie będzie ona tak skuteczna w zapobieganiu zakrzepicy w stencie jak klopidogrel. Autorzy zaleceń podają możliwość terapii pomostowej z zastosowaniem antagonistów receptora IIb/IIIa, ale również ten sposób postępowania nie jest poparty dużymi badaniami klinicznymi z randomizacją. Ostatnio opublikowano badanie oceniające strategię leczenia pomostowego z zastosowaniem kangreloru, odwracalnego nietienopirydynowego antagonisty receptora P2Y12.² Lek ten nie jest jeszcze zarejestrowany, ale w przytoczonym badaniu klinicznym skuteczniej niż placebo utrzymywał obniżoną reaktywność płytek krwi po odstawieniu klopidogrelu u pacjentów oczekujących na zabieg kardiochirurgiczny, nie zwiększając przy tym istotnie ryzyka krwawienia.

W przypadkach pośrednich pomiędzy operacją ratującą życie a operacją planową omawiane zalecenia wskazują na potrzebę przeprowadzenia konsultacji z kardiologiem, chirurgiem i anestezjologiem w celu wypracowania najkorzystniejszej dla danego pacjenta strategii postępowania. Opinia ta wynika z braku danych pochodzących z dużych badań klinicznych z randomizacją dotyczących tej grupy chorych.

Ważne jest zalecenie mówiące o konieczności jak najszybszego ponownego zastosowania terapii antyagregacyjnej po zabiegu. Należy pamiętać, że ryzyko zakrzepicy w stencie wieńcowym wzrasta kilkukrotnie w przypadku przedwczesnego odstawienia klopidogrelu, a w jeszcze większym stopniu po zaprzestaniu podwójnej terapii antyagregacyjnej.³ Przerwa w stosowaniu tych leków powinna być więc jak najkrótsza.

Należy zasygnalizować, że w najbliższym czasie dostępne będą wyniki badań, w których czas stosowania podwójnej terapii antyagregacyjnej po implantacji DES skrócono do 6 miesięcy. Na możliwość skrócenia czasu utrzymywania podwójnej terapii może również wpłynąć zastosowanie stentów biodegradowalnych lub nowszych technologii stentów DES. W przyszłości coraz częściej stosowane będą również nowe, silniejsze leki antyagregacyjne: prazugrel i tykagrelor. Przedstawiane zalecenia wydają się pasować również do tych leków, z zastrzeżeniem, że prazugrel powinien być odstawiony na 7 dni przed planowanym zabiegiem, a tykagrelor, podobnie jak klopidogrel, na 5 dni.

Podsumowując, omawiane zalecenia porządkują naszą wiedzę na temat okołooperacyjnego stosowania leków antyagregacyjnych i dostarczają kilku praktycznych zaleceń pomocnych w codziennej praktyce klinicznej.

Piśmiennictwo:

1. Dunning J, Versteegh M, Fabbri A, et al. Guideline on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34(1):73-92.

2. Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ, et al. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery: arandomized controlled trial. JAMA 2012;307(3):265-274.

3. Airoldi F, Colombo A, Morici N, et al. Incidence and predictors of drug-eluting stent thrombosis during and after discontinuation of thienopyridine treatment. Circulation 2007;116(7):745-754.