Schematy postępowania

Celem leczenia POChP powinno być zahamowanie tempa rocznego ubytku funkcji układu oddechowego, prewencja oraz skuteczne leczenie zaostrzeń, zmniejszenie ryzyka hospitalizacji oraz zgonu, zmniejszenie nasilenia duszności, poprawa tolerancji wysiłku oraz jakości życia.

Wpływ leczenia na tempo rocznego ubytku FEV₁

Ze zbiorczej analizy 9 długoterminowych badań klinicznych wynika, że leki wziewne (długodziałające leki rozszerzające oskrzela, glikokortykosteroidy lub połączenia obydwu preparatów) zmniejszają tempo rocznego ubytku FEV₁ w większym stopniu niż placebo. Średnia różnica rocznego ubytku FEV₁ w odniesieniu do placebo dla tiotropium, wziewnych glikokortykosteroidów oraz długodziałających β₂-mimetyków wynosi odpowiednio -2, -8, oraz -13 ml/rok. Należy jednak zaznaczyć, że kliniczne znaczenie tych różnic jest przez wielu autorów kwestionowane. Największy wpływ leków wziewnych na parametry spirometryczne obserwowano w badaniu TORCH (Towards a Revolution in COPD Health), w którym zastosowanie salmeterolu oraz flutykazonu spowolniło tempo rocznego ubytku FEV₁ o 16 ml w porównaniu do placebo (p<0,001).⁵ Natomiast w wieloośrodkowym badaniu UPLIFT (Understanding the Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium) nie obserwowano istotnego wpływu tiotropium na tempo rocznego spadku FEV₁.⁶

Zgodnie z wcześniejszymi obserwacjami największe korzyści z zastosowania leków wziewnych odnoszą pacjenci z FEV₁ <60% wartości należnej oraz zgłaszający dolegliwości ze strony układu oddechowego.

Efekt zastosowania monoterapii w leczeniu POChP

W opracowaniu z 2007 r. wykazano, że długodziałające β₂-mimetyki, długodziałający lek cholinolityczny – tiotropium lub wziewne glikokortykosteroidy zastosowane w monoterapii skuteczniej zmniejszają liczbę zaostrzeń niż placebo. Takiego korzystnego wpływu na częstość występowania zaostrzeń nie obserwowano natomiast po zastosowaniu krótkodziałającego leku cholinolitycznego – ipratropium.¹ W jednym z najnowszych opracowań poświęconych leczeniu POChP wykazano, że po zastosowaniu tiotropium pierwszy epizod zaostrzenia występuje średnio o 42 dni później niż po zastosowaniu salmeterolu. Tiotropium w porównaniu do salmeterolu zmniejsza także znamiennie o 14% ryzyko rozwoju umiarkowanego zaostrzenia i o 28% ryzyko rozwoju ciężkiego zaostrzenia.⁷

Wpływ monoterapii na jakość życia oraz nasilenie duszności

Z dostępnych obecnie opracowań wynika, że monoterapia (tiotropium, długodziałające β₂-mimetyki, wziewne glikokortykosteroidy) prowadzi do znamiennej poprawy aspektów jakości życia związanych z objawami ze strony układu oddechowego, ocenianych na podstawie St. George’s Respiratory Questionnaire, ale różnice w porównaniu do placebo nie osiągają progu istotnej klinicznie różnicy.

Efekt zastosowania leczenia skojarzonego

W wytycznych z 2007 r. stwierdzono, że trudno jest dokładnie określić, kiedy należy zastosować leczenie skojarzone zamiast monoterapii. Wyniki dwóch niedawnych dużych długoterminowych badań wskazują na przewagę terapii skojarzonej nad monoterapią u chorych na POChP z FEV₁ <60% wartości należnej oraz zgłaszających dolegliwości ze strony układu oddechowego.^6,8 W jednym z najnowszych opracowań opublikowanych w Cochrane Library stwierdzono natomiast, że ze względu na niedostateczną liczbę danych jednoznaczna ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia skojarzonego jest trudna.⁹

Wpływ leczenia skojarzonego na zaostrzenia, hospitalizacje oraz śmiertelność

Od czasu publikacji ostatnich zaleceń pojawiło się kilka nowych prac analizujących to zagadnienie. Wedzicha i wsp. w ramach badania INSPIRE (Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations) porównywali skuteczność leczenia skojarzonego salmeterolem i flutykazonem ze stosowanym w monoterapii tiotropium w prewencji zaostrzeń POChP. Wykazali, że leczenie skojarzone w większym stopniu zmniejsza śmiertelność ogólną niż monoterapia (wskaźnik ryzyka [HR] 0,48). Badanie nie wykazało jednak istotnego wpływu leczenia skojarzonego na częstość występowania zaostrzeń oraz hospitalizacji.⁸ W badaniu TORCH salmeterol i flutykazon stosowane w leczeniu skojarzonym korzystniej wpływały na zmniejszenie częstości zaostrzeń niż leki te stosowane w monoterapii lub placebo.¹⁰ Wyniki wieloośrodkowego badania UPLIFT wskazują, że u pacjentów z ciężką obturacją oskrzeli i objawami ze strony układu oddechowego dołączenie tiotropium do leczenia zmniejsza ryzyko zaostrzeń (HR 0,86), wydłuża istotnie czas do pierwszego zaostrzenia (16,7 v. 12,5 miesiąca) i zmniejsza częstość występowania niewydolności oddechowej.⁶

Działania niepożądane leczenia skojarzonego

Część autorów najnowszych publikacji zwraca uwagę na większą częstość występowania zapaleń płuc po zastosowaniu leczenia skojarzonego.⁸

Rehabilitacja pulmonologiczna

W opracowaniu z 2007 r. wykazano, że rehabilitacja pulmonologiczna ma korzystny wpływ na nasilenie dolegliwości ze strony układu oddechowego, jakość życia oraz wynik testu 6-minutowego chodu.¹ Do udziału we wcześniej prowadzonych badaniach dotyczących rehabilitacji pulmonologicznej kwalifikowano głównie pacjentów z ciężką obturacją oskrzeli (FEV₁<50% wartości należnej), ale coraz więcej dowodów przemawia za tym, że korzyści z rehabilitacji odnoszą również chorzy z mniej zaawansowaną postacią POChP. W jednym z ostatnich opracowań porównywano skuteczność rehabilitacji prowadzonej w warunkach ambulatoryjnych oraz domowych. Wykazano, że obydwa schematy prowadzą do porównywalnej poprawy w zakresie jakości życia, ale po 12 miesiącach istotne różnice obserwowano jedynie w grupie rehabilitowanej w warunkach domowych.¹¹ Autorzy przeglądu systematycznego wykazali, że trening mięśni wdechowych poprawia ich siłę i wytrzymałość, wpływa poza tym korzystnie na tolerancję wysiłku, zmniejsza nasilenie duszności oraz poprawia jakość życia.¹²

Zalecenia dotyczące postępowania w stabilnej postaci POChP