dr n. med. Tadeusz Przybyłowski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Opracowano na podstawie: Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Annals of Internal Medicine 2011:155(3):179-191.

Streszczenie

W sierpniu 2011 r. w „Annals of Internal Medicine” opublikowano najnowsze wytyczne postępowania w stabilnej postaci przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) – uaktualnienie wytycznych z 2007 r.¹ Dokument opracowała grupa robocza ekspertów American College of Physicians (ACP), American College of Chest Physicians (ACCP), American Thoracic Society (ATS) oraz European Respiratory Society (ERS). Celem pracy grupy roboczej była ocena następujących zagadnień związanych z diagnostyką oraz leczeniem POChP:

1) Przydatności badania podmiotowego oraz przedmiotowego w rozpoznawaniu obturacji oskrzeli.

2) Znaczenia spirometrii jako badania przesiewowego oraz diagnostycznego u bezobjawowych osób z czynnikami ryzyka rozwoju POChP, które są potencjalnymi kandydatami do leczenia farmakologicznego.

3) Skuteczności schematów leczenia POChP:

• monoterapia lub leczenie skojarzone z wykorzystaniem leków wziewnych

• rehabilitacja pulmonologiczna

• tlenoterapia domowa.

Przygotowując uaktualnienie, autorzy korzystali głównie z prac dostępnych w bazie piśmiennictwa MEDLINE i opublikowanych pomiędzy marcem 2007 a grudniem 2009 r. W początkowej części opracowania omówiono zmiany, jakie pojawiły się w nowych wytycznych, a następnie przedstawiono 7 zaleceń.

Rozpoznawanie obturacji oskrzeli na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego

Z wcześniejszego opracowania wynika, że stwierdzenie nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym charakteryzuje się dużą czułością (>90%), ale niewielką swoistością pod względem wykrycia obturacji oskrzeli.² Pojedyncza zmienna, która z największym prawdopodobieństwem wskazuje na obecność obturacji oskrzeli, to wywiad palenia tytoniu z ekspozycją na >40 paczkolat. Wartość wskaźnika wiarygodności (likelihood ratio [LR]) dla tej zmiennej ocenia się na 12 (95% przedział ufności [CI] 2,7-50). Współwystępowanie 3 czynników: wywiad >55 paczkolat palenia tytoniu, obecność świstów podczas badania przedmiotowego oraz świsty zgłaszane przez chorego, pozwala na prawie pewne rozpoznanie obturacji oskrzeli z wartością LR wynoszącą 156. Niewystępowanie żadnego z nich pozwala praktycznie wykluczyć obturację oskrzeli (LR 0,02). Do oceny prawdopodobieństwa występowania obturacji oskrzeli można także wykorzystać wstępną ocenę kliniczną. Wykazano, że wstępne rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych może być trafne w przypadku zmian o nasileniu umiarkowanym i ciężkim, ale jego przydatność dla wykluczenia obturacji jest znacznie mniejsza.

Wykonywanie spirometrii

W aktualnych wytycznych, podobnie jak w tych z 2007 r., nie zaleca się rutynowego stosowania spirometrii w charakterze badania przesiewowego u pacjentów bez objawów ze strony układu oddechowego, bez względu na obecność czynników ryzyka rozwoju POChP.

W aktualnych zaleceniach podtrzymano stanowisko z 2007 r., zgodnie z którym nie ma przekonujących dowodów na korzystny wpływ leczenia stosowanego u bezobjawowych chorych z łagodną lub umiarkowaną postacią POChP (FEV₁/FVC <0,7 i FEV₁ ≥50% wartości należnej) oraz bez obturacji (niezależnie od obecności czynników ryzyka jej rozwoju) na przyszły rozwój dolegliwości lub nasilenie tempa utraty funkcji układu oddechowego.

Podtrzymane zostały także zalecenia o braku uzasadnienia dla rutynowego wykonywania spirometrii po rozpoczęciu leczenia w celu monitorowania jego skuteczności oraz nasilenia choroby. Poprawa stanu klinicznego pacjenta nie musi znaleźć odzwierciedlenia w parametrach spirometrycznych oraz tempie rocznego ubytku FEV₁. Spirometria znajduje zastosowanie w identyfikacji objawowych chorych z obturacją oskrzeli, którzy mogą odnieść korzyści z farmakoterapii. Wyniki badań uzasadniają rozpoczęcie leczenia lekami wziewnymi (leki cholinolityczne, długodziałające β₂-mimetyki lub glikokortykosteroidy) u chorych zgłaszających objawy oraz z FEV₁ <60% wartości należnej.

Przeprowadzono wprawdzie badania dotyczące wykorzystania wyników badania spirometrycznego w terapii antynikotynowej,^3,4 nadal brakuje jednak danych uzasadniających takie postępowanie.