Badania diagnostyczne

W czterech wytycznych najważniejszą różnicą dotyczącą zaleceń postępowania w ostrym i przewlekłym rhinosinusitis jest rola badań diagnostycznych (tab. 4).^4-7

W celu ustalenia rozpoznania przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych eksperci w czterech dokumentach (EP³OS, RI, CPG:AS i BSACI) zalecają wykonanie niektórych badań jam nosa. Do objawów wskazujących na rozpoznanie należy także wydzielina śluzowo-ropna lub obrzęk małżowiny środkowej bądź okolicy sitowia; w badaniu można stwierdzić obecność lub brak polipów nosa.^4,5,7,8 Wytyczne JTFPP sugerują rozważenie wykonania badania endoskopowego nosa u osób z przewlekłym lub ostrym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.⁶ Wytyczne EP³OS, RI, CPG:AS i BSACI przedkładają badanie endoskopowe nosa nad rynoskopię przednią, mimo że jest ona uważana za podstawowe badanie wstępne.^4,5,7 Badanie endoskopowe nosa umożliwia lepsze oświetlenie i uwidocznienie tylnej jamy nosa, części nosowej gardła, dróg drenażu z zatok w małżowinie górnej i środkowej; pozwala również na stwierdzenie skrzywienia przegrody nosa, występowania polipowatości nosa i obecności wydzieliny w tylnej okolicy. W badaniu z 2010 r. Bhattacharyya i Lee⁷⁸ stwierdzili, że w przypadku przewlekłego rhinosinusitis wykonanie dodatkowo badania endoskopowego nosa, oprócz standardowo wykonywanej TK, znacznie zwiększa dokładność rozpoznania. Dzięki badaniu endoskopowemu nosa można również pobrać materiał do badań bakteriologicznych, które pomagają w wyborze odpowiedniego leku przeciwbakteryjnego w uzasadnionych przypadkach.⁵

Autorzy wszystkich pięciu wytycznych przyznają, że TK ma szczególną wartość w ocenie przypadków, w których podejrzewa się przewlekłe rhinosinusitis, jednak nie może być rutynowym badaniem pierwszoplanowym (tab. 4). Według wytycznych RI do ustalenia rozpoznania tej choroby TK nie jest niezbędnym badaniem, ale należy ją poważnie rozważyć.⁵ Według CPG:AS konieczne jest obiektywne potwierdzenie zapalenia, które można uzyskać, wykonując albo badanie endoskopowe nosa, albo TK.⁷ Autorzy wytycznych EP³OS uważają, że w przypadku zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych badania TK nie powinien zlecać lekarz pierwszego kontaktu, ale otorynolaryngolog.⁴

Autorzy wytycznych JTFPP twierdzą, że badania obrazowe (TK lub rezonans magnetyczny) mogą być przydatne dla potwierdzenia rozpoznania, gdy objawy są niejednoznaczne lub gdy utrzymują się pomimo zastosowania optymalnego leczenia.⁶ Badanie TK zatok może być przydatne w celu stwierdzenia nieprawidłowości anatomicznych w ich obrębie, destrukcji kości, czy w przypadku szerzenia się choroby poza obszar zatok.⁷ Niektóre „łagodne” choroby mogą również zajmować obszar poza zatokami, np. powodować destrukcję kości lub torbiele zastoinowe, które obserwuje się w niektórych przypadkach alergicznego grzybiczego rhinosinusitis. W takich sytuacjach mogą być konieczne dalsze badania z zastosowaniem rezonansu magnetycznego (EP³OS i CPG:AS).^4,7 Badanie rezonansu magnetycznego, które umożliwia lepsze zobrazowanie błony śluzowej niż tkanki kostnej, może być szczególnie przydatne w rozróżnianiu pomiędzy zapaleniem bakteryjnym lub wirusowym a naciekami grzybiczymi (RI).⁵

Przeglądowe zdjęcie RTG nie jest przydatne w diagnostyce przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Jeśli potrzebne jest obrazowanie radiologiczne, autorzy wytycznych zgodnie zalecają TK.

Alergia i badania immunologiczne

W wytycznych JTFPP zaleca się, aby pacjentów z nawracającym lub przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych ocenić pod kątem alergii.⁶ Badanie w kierunku alergii jest wymieniane w wytycznych CPG:AS jako opcjonalne postępowanie w przypadkach przewlekłego lub nawracającego ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, przy czym preferowaną metodą są alergiczne testy skórne.⁷ Autorzy wytycznych EP³OS rekomendują przeprowadzenie wywiadu w kierunku alergii i wykonanie dalszych badań w przypadku dodatniego wywiadu.⁴ W zaleceniach RI autorzy wnikliwie analizują związek pomiędzy chorobami alergicznymi a zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, ale nie podają formalnych zaleceń odnośnie tego, kiedy należy wykonać te badania.⁵

U 60% pacjentów z przewlekłym rhinosinusitis współistnieje alergia, przede wszystkim na alergeny całoroczne, jak np. roztocze kurzu domowego, karaluchy, sierść zwierząt i grzyby.⁷⁹ Można oczekiwać, że leczenie współwystępującego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa ograniczy częstość występowania rhinosinusitis przez zmniejszenie obrzęku błony śluzowej i stanu zapalnego w okolicy ujść zatok do jamy nosowej. Niestety niewiele jest danych opartych na dowodach wspierających to założenie, dlatego autorzy wytycznych CPG:AS twierdzą, że testy alergiczne nie powinny być „stanowczo zalecane”, ale można je rozważać jako badanie opcjonalne.⁷ Wytyczne BSACI zalecają wykonanie skórnych testów alergicznych (prick test) we wszystkich przypadkach rhinosinusitis, jednak podkreślają, że wyniki badań należy interpretować z uwzględnieniem historii choroby.⁸ Według naszego doświadczenia nie jest rzadkością, że pacjenci z przewlekłym rhinosinusitis są kierowani na testy alergiczne dopiero po nieskutecznym leczeniu chirurgicznym. Ponieważ u większości z tych pacjentów występuje alergia całoroczna, lepszą odpowiedź na leczenie przewlekłego rhinosinusitis można by uzyskać, gdyby alergię rozpoznano u nich przed operacją zatok. Sugeruje się ocenę pod kątem alergii każdego pacjenta z przewlekłym rhinosinusitis, u którego nie można łatwo kontrolować objawów, stosując płukanie roztworem NaCl i leki donosowe. Takie postępowanie jest w szczególności zalecane u pacjentów, u których rozważa się operację zatok.

Autorzy EP³OS, JTFPP i CPG:AS rekomendują wykonanie testów immunologicznych u pacjentów z przewlekłym lub nawracającym ostrym rhinosinusitis, u których agresywne leczenie nie przyniosło oczekiwanych wyników lub u których występuje nawracający bądź utrzymujący się ropny stan zapalny.^4,6,7 Analizując 79 radiologicznie potwierdzonych przypadków nawracającego lub opornego na leczenie rhinosinusitis, u 10% pacjentów wykryto obecność różnie nasilonych niedoborów odporności, a u 6% selektywny niedobór IgA. W analizowanych przypadkach stwierdzono występowanie niskiego miana immunoglobulin: IgG u 18%, IgA u 17% i IgM u 5%.⁸⁰ Objawy ze strony zatok występowały również bardzo często w grupie pacjentów zakażonych HIV.^81,82 W badaniach laboratoryjnych wykorzystuje się metody ilościowej oceny przeciwciał (IgG, IgA, IgM) oraz ocenia swoistą odpowiedź na szczepienia przeciwko tężcowi i pneumokokom (badanie przed i po szczepieniu), a także czynność i liczbę limfocytów T.^6,7

Specjalne badania w kierunku alergicznego grzybiczego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Tylko w wytycznych RI i BSACI przedstawiono swoiste kryteria diagnostyczne w kierunku alergicznego grzybiczego rhinosinusitis. Według wytycznych RI należą do nich: co najmniej jeden objaw przewlekłego rhinosinusitis, obecność śluzu alergicznego i stanu zapalnego potwierdzona w badaniu endoskopowym, dodatnie wyniki testów skórnych lub badania krwi w kierunku obecności IgE swoistych dla zakażeń grzybiczych i brak dowodów na inwazyjne zakażenie grzybicze w obrazie histologicznym.⁵ Według zaleceń BSACI natomiast kryteriami są: stwierdzenie przewlekłego rhinosinusitis z polipowatością nosa; obecność IgE swoistych dla grzybów; wykrycie w TK guzkowatych zgrubień błony śluzowej, złogów wewnątrz zatoki i destrukcji kości, zwiększona liczba eozynofilów w śluzie bez inwazji grzyba i obecność strzępków grzybni w wydzielinie z nosa.⁸

Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Brak ogólnego konsensusu lub zwięzłego algorytmu dotyczącego postępowania w przewlekłym rhinosinusitis w dużej mierze spowodowany jest małą liczbą randomizownych badań klinicznych dotyczących tego tematu. Projektowanie i interpretację badań klinicznych dotyczących przewlekłego rhinosinusitis utrudnia właściwa dla tej jednostki chorobowej różnorodność, brak ujednoliconej definicji różnych podtypów i niepełna wiedza o jej patogenezie oraz brak przydatnych, standaryzowanych klinicznych i laboratoryjnych punktów końcowych, pozwalających ocenić odpowiedź na zastosowane leczenie.⁸³ W 2006 r. FDA po raz pierwszy włączyła przewlekłe rhinosinusitis (bez wyróżniania podtypów) do wytycznych dotyczących badań nad zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych⁸⁴ oraz uznała ważność niektórych badań klinicznych nad przewlekłym rhinosinusitis. Jednak może upłynąć dużo czasu, zanim uzyska się odpowiednią liczbę wiarygodnych danych klinicznych, potrzebnych do stworzenia odpowiednich zaleceń. Mimo że FDA zaaprobowała jeden lek do stosowania w terapii polipowatości nosa (furoinian mometazonu w aerozolu do nosa), nie dopuściła do stosowania żadnego leku w terapii przewlekłego rhinosinusitis.

W wytycznych EP³OS zamieszczono rekomendacje dotyczące leczenia przewlekłego rhinosinusitis, dzieląc je na trzy główne podtypy (schemat w dużej części przyjęty w wytycznych BSACI⁸): przewlekłe rhinosinusitis bez polipowatości nosa, przewlekłe rhinosinusitis z polipowatością nosa i alergiczne grzybicze rhinosinusitis. Zalecenia zostały podzielone w zależności od nasilenia objawów choroby. Wykorzystano w tym celu wizualną skalę analogową VAS, na której „0” oznacza brak objawów, a „10” objawy najsilniejsze. W tabeli 5 podsumowano te zalecenia uwzględniając mniej szczegółowe wytyczne zawarte w JTFPP i CPG:AS; podano klasę dowodów i siłę zaleceń poszczególnych wytycznych. W zaleceniach EP³OS oceniono również inne sposoby leczenia (m.in. leki przeciwgrzybicze, lizaty bakteryjne, mukolityki i krótkotrwałe leczenie przeciwbakteryjne), lecz uznano, że nie mają one znaczenia klinicznego i dlatego nie zostały zamieszczone w tabeli 5.