Wytyczne JTFPP i CPG:AS zawierają bardzo ogólne strategie postępowania w przypadku przewlekłego rhinosinusitis, bez uwzględnienia jego podtypów, tj. przewlekłego rhinosinusitis z polipowatością nosa lub bez niej czy alergicznego grzybiczego rhinosinusitis. W dokumencie RI nie zamieszczono swoistych zaleceń.

Wytyczne JTFPP6 wskazują, że rola leków przeciwbakteryjnych w przewlekłym rhinosinusitis jest kontrowersyjna, ale leki te mogą być niezbędne w przypadku wystąpienia zaostrzeń. Sugeruje się, że stosowane donosowo glikokortykosteroidy przynoszą umiarkowaną korzyść jako terapia wspomagająca leczenie przeciwbakteryjne w przebiegu nawrotu ostrego lub przewlekłego rhinosinusitis. Według zaleceń JTFPP leki przeciwhistaminowe mogą mieć znaczenie w leczeniu przewlekłego rhinosinusitis, kiedy występuje również alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, ponieważ zapalenie alergiczne i zapalenie przewlekłe mają podobne objawy, a zapalenie alergiczne predysponuje do rozwoju zapalenia przewlekłego. (patrz „Alergia i badania immunologiczne”, gdzie przedstawiono potwierdzające dowody na wzajemne relacje między zapaleniem alergicznym a zapaleniem przewlekłym). Autorzy zaleceń przyznają, że zarówno w ostrym, jak i przewlekłym rhinosinusitis często stosowane są miejscowo i ogólnie leki obkurczające naczynia, jednak mamy za mało badań, aby określić ich przydatność w tych wskazaniach. Wspominają również, że nie zostało dobrze udowodnione znaczenie leków przeciwgrzybiczych w przewlekłym rhinosinusitis.

W wytycznych CPG:AS7 nie przedstawiono żadnych specjalnych zaleceń dotyczących leczenia przewlekłego rhinosinusitis, rekomenduje się zmniejszenie nasilenia objawów i zapobieganie zaostrzeniom poprzez skupienie się na działaniach zapobiegawczych, np. płukaniu nosa roztworem NaCl, leczeniu chorób współwystępujących (np. choroby refluksowej przełyku) oraz zachowaniu higieny rąk, aby zapobiec ostremu wirusowemu zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Zaleca się także, aby oceniać osoby z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych w kierunku występowania innych stanów chorobowych, które mogą komplikować leczenie choroby podstawowej (np. alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa, mukowiscydozy, niedoborów odporności, dyskinezy rzęsek czy wad anatomicznych).

Dalsze badania

Do rozwiązania pozostaje wiele kwestii w zakresie leczenia rhinosinusitis, w szczególności przewlekłego. Od czasu opublikowania ostatnich zaleceń ogłoszono wiele prac poświęconych przewlekłemu rhinosinusitis. Do obiecujących badań należą te, które oceniały znaczenie bakteryjnego biofilmu, nadwrażliwości immunologicznej na grzyby kolonizujące błony śluzowe oraz wady wrodzonej odporności, przyczyniające się do wystąpienia lub utrzymywania się przewlekłego stanu zapalnego.

Przeprowadzono ostatnio wiele badań dotyczących pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.165 Oceniano stosowanie miejscowo leków przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych, doustnie glikokortykosteroidów, humanizowanego przeciwciała monoklonalnego IgG1 (omalizumab), nowego antagonisty receptora leukotrienowego (pranlukast) oraz probiotyków, a także płukania zatoki szczękowej lub aerozoli do nosa.165 Nie ma jednak porozumienia w sprawie podziału przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych na podtypy, czego przejawem jest wiele różnych definicji proponowanych w wytycznych. Stanowi to przeszkodę w projektowaniu badań oraz wyciąganiu wniosków. Dokument RI9 dokładnie przedstawia plan badań dla poszczególnych podtypów przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych oraz swoistych sposobów leczenia (np. przeciw drobnoustrojom v. przeciwzapalne). Te zalecenia mogą być wykorzystane przy projektowaniu dalszych badań, które mają ocenić właściwe postępowanie terapeutyczne w przypadku różnych patologii prowadzących do przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Poza inicjatywą RI, również FDA opublikowała w 2006 r. dokument z zaleceniami dotyczącymi badań klinicznych nad zastosowaniem leków innych niż przeciwbakteryjne w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.84 Jest nadzieja, że dzięki temu nastąpi postęp w zakresie badań klinicznych, ponieważ firmy farmaceutyczne i biotechnologiczne zwracają uwagę na brak konsensusu dotyczącego definicji i sposobu planowania badań dotyczących przewlekłego rhinosinusitis jako głównej przeszkody w pracach nad nowymi lekami. Mimo że postęp był powolny, zespoły ekspertów wykazują dużą motywację. Poza tym zauważalny jest już niewielki wzrost finansowania badań nad przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych przez Narodowe Instytuty Zdrowia.165

Wnioski

Obowiązujące wytyczne oparte na faktach są zgodne w kwestii rozpoznawania i leczenia ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. W badaniach klinicznych dowiedziono skuteczności stosowanych donosowo glikokortykosteroidów i w czterech dokumentach zawierających zalecenia oparte na dowodach naukowych (EP3OS, JTFPP, CPG:AS i BSACI) rekomenduje się ich stosowanie w ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych; zaleca się również stosowanie leczenia przeciwbakteryjnego u pacjentów z ostrym zapaleniem o ciężkim przebiegu. Zagadnieniem budzącym duże obawy – i wytyczne są co do tego zgodne – jest bardzo częste przepisywanie leków przeciwbakteryjnych w przypadku ostrego rhinosinusitis, które przeważnie ma etiologię wirusową i ustępuje samoistnie. Chociaż autorzy wszystkich wytycznych zwracają uwagę na ciężkość objawów jako na czynnik decydujący o wdrożeniu leczenia przeciwbakteryjnego, to jednak do oceny ich nasilenia stosują różne narzędzia: EP3OS, BSACI i RI wizualną skalę analogową, CPG:AS różne inne skale, zaś wytyczne JTFPP obecność lub brak swoistych objawów (np. gorączka, ropna wydzielina z nosa, ból lub tkliwość twarzy i obrzęk okolicy oczodołowej). Lekarze otrzymują rozbieżne wytyczne i muszą opierać się na własnej ocenie i doświadczeniu.

Konsensusy i wytyczne oparte na dowodach naukowych dotyczące przewlekłego rhinosinusitis są mniej ze sobą zgodne, być może z powodu dużej heterogeniczności tej choroby oraz niewielkiej liczby badań klinicznych. Nie osiągnięto porozumienia co do leczenia przewlekłego rhinosinusitis. Zalecenia EP3OS (a później BSACI) dotyczące farmakologicznego leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wypełniają lukę w piśmiennictwie, lecz czasami brak w nich rzetelnych dowodów (np. dotyczących długotrwałego zastosowania makrolidów). Przeprowadzono niewiele badań, w których porównywano leczenie przewlekłego rhinosinusitis z polipowatością nosa, przewlekłego rhinosinusitis bez polipowatości oraz alergicznego grzybiczego rhinosinusitis jako oddzielnych jednostek, mimo że istniała duża potrzeba wykonywania tych badań.9 Wytyczne różnią się również pod względem zaleceń dotyczących leczenia chirurgicznego, przy czym CPG:AS nie zawiera żadnych rekomendacji na ten temat. Pozostaje wiele pytań dotyczących optymalnego doboru pacjentów do operacji i wyboru rodzaju zabiegu. Niemniej publikacja w okresie ostatnich 6 lat 5 dokumentów stanowiących konsensus jest bardzo dobrym znakiem; dokonał się znaczący postęp w kwestii uzgodnienia definicji choroby i podstawowych badań w przewlekłym rhinosinusitis. Szczegółowa klasyfikacja podtypów przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych oraz metody diagnostyczne zaproponowane przez RI mogą być w tym bardzo przydatne. Nadal problem stanowi brak dowodów klasy I w zakresie leczenia przewlekłego rhinosinusitis oraz brak zrozumienia patofizjologii tej choroby. Przyszłe badania kliniczne powinny pomóc ustalić odpowiednie strategie diagnostyczne umożliwiające identyfikację czynników patogenetycznych (np. alergicznych, zakaźnych, grzybiczych) i ustalić, jaki rodzaj leczenia będzie najskuteczniejszy w przypadku każdego z nich. Uznajemy wykonywanie testów alergicznych (jak zalecają wytyczne JTFPP, EP3OS i BSACI) za przydatne badania u pacjentów z długotrwałymi lub nawracającymi objawami, w szczególności gdy objawów tych nie udaje się kontrolować stosowanym miejscowo roztworem NaCl czy glikokortykosteroidami donosowymi. Takie testy najprawdopodobniej będą przydatne w przyszłych strategiach leczenia, które są ściślej nakierowane na przyczyny choroby. Istnieje nadzieja, że następne wspólne wytyczne zostaną stworzone w oparciu o znacznie większą wiedzę, co pozwoli udoskonalić zalecenia, a w efekcie poprawić wyniki leczenia.

 

Dziękujemy Karlowi Torbeyowi, MD, i Robowi Cooverowi, MPH, z AdelphiEden Health Communications za pomoc w przygotowaniu manuskryptu. Tę pomoc sfinansowała firma Schering Corp, obecnie Merck & Co.

 

Oświadczenie

Dr Meltzer otrzymał dotację na badania naukowe z firm Alcon, Alexza Pharmaceuticals, Amgen, Antigen Labs, Apotex, Astellas, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Forest, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, MAP, MEDA, Medimmune, Merck, Novartis, Procter & Gamble, Schering-Plough, Sepracor, Teva i UCB. Pracował jako konsultant/wykładowca dla firm Alcon, Alexza Pharmaceuticals, Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Capnia, Dainippon Sumitomo, Dey, GlaxoSmithKline, ISTA, Johnson & Johnson, Kalypsys, MAP, Meda, Merck, Sandoz, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, Sepracor, SRxA, Stallergenes, Teva, VentiRx, Wockhardt, i Wyeth. Dr Hamilos otrzymał honorarium z UpToDate i Informa. Pomoc redakcyjna dla dostarczonego do publikacji artykułu została sfinansowana przez Schering Corp, obecnie Merck & Co.

 

 

Piśmiennictwo:

1. Pleis JR, Lucas JW, Ward BW. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2008. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 10. 2009;(242):1-157. www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_10/sr10_242.pdf. Accessed February 16, 2011.

2. Bhattacharyya N. Contemporary assessment of the disease burden of sinusitis. Am J Rhinol Allergy 2009;23(4):392-395.

3. Gliklich RE, Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113(1):104-109.

4. Fokkens W, Lund V, Mullol J; European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinology 2007;45(suppl 20):1-139. http://www.ep3os.org/EPOS2007.pdf. Accessed February 16, 2011.

5. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI), the American Academy of Otolaryngic Allergy (AAOA), the American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (AAO-HNS), the American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI), and the American Rhinologic Society (ARS). Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care. J Allergy Clin Immunol 2004;114(6, suppl):S155-S212.

6. Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, et al; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2005;116(6, suppl):S13-S47.

7. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(3, suppl):S1-S31.

8. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al; British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis. Clin Exp Allergy 2008;38(2):260-275.

9. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al; Rhinosinusitis Initiative. Rhinosinusitis: developing guidance for clinical trials. J Allergy Clin Immunol 2006;118(5, suppl):S17-S61.

10. Lim M, Lew-Gor S, Darby Y, et al. The relationship between subjective assessment instruments in chronic rhinosinusitis. Rhinology 2007;45(2):144-147.

11. Gwaltney JM Jr, Hendley JO, Simon G, et al. Rhinovirus infections in an industrial population; II: Characteristics of illness and antibody response. JAMA 1967;202(6):494-500.

12. Berger G, Berger RL. The contribution of flexible endoscopy for diagnosis of acute bacterial rhinosinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(2): 235-240.

13. Benninger MS, Appelbaum PC, Denneny JC, et al. Maxillary sinus puncture and culture in the diagnosis of acute rhinosinusitis: the case for pursuing alternative culture methods. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127(1):7-12.

14. Katholm M, Brofeldt S. Canine fossa puncture: an alternative to antro-nasal puncture of the maxillary sinus. Ear Nose Throat J 1991;70(5):325-326.

15. Singhal D, Douglas R, Robinson S, et al. The incidence of complications using new landmarks and a modified technique of canine fossa puncture. Am J Rhinol 2007;21(3):316-319.

16. Gill JM, Fleischut P, Haas S, et al. Use of antibiotics for adult upper respiratory infections in outpatient settings: a national ambulatory network study. Fam Med 2006;38(5):349-354.

17. Ashworth M, Charlton J, Ballard K, et al. Varia-tions in antibiotic prescribing and consultation rates for acute respiratory infection in UK general practices 1995-2000. Br J Gen Pract 2005;55(517): 603-608.

18. Inanli S, Ozturk O, Korkmaz M, et al. The effects of topical agents of fluticasone propionate, oxymetazoline, and 3% and 0,9% sodium chloride solutions on mucociliary clearance in the therapy of acute bacterial rhinosinusitis in vivo. Laryngoscope 2002;112(2):320-325.

19. Wiklund L, Stierna P, Berglund R, et al. The efficacy of oxymetazoline administered with a nasal bellows container and combined with oral phenoxymethyl-penicillin in the treatment of acute maxillary sinusitis. Acta Otolaryngol Suppl 1994;515:57-64.

20. McCormick DP, John SD, Swischuk LE, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of decongestant-antihistamine for the treatment of sinusitis in children. Clin Pediatr (Phila) 1996;35(9):457-460.

21. Pneumatikos I, Konstantonis D, Dragoumanis C, et al. Preventing nosocomial sinusitis in the ICU [letter reply]. Intensive Care Med 2006;32(9):1452-1453.

22. Adam P, Stiffman M, Blake RL Jr. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with the common cold or rhinosinusitis. Arch Fam Med 1998;7(1):39-43.

23. Axelsson A, Grebelius N, Jensen C, et al. Treatment of acute maxillary sinusitis. IV. Ampicillin, cephradine and erythromycinestolate with and without irrigation. Acta Otolaryngol 1975;79(5-6):466-472.

24. Qvarnberg Y, Kantola O, Salo J, et al. Influence of topical steroid treatment on maxillary sinusitis. Rhinology 1992;30(2):103-112.

25. Meltzer EO, Orgel HA, Backhaus JW, et al. Intranasal flunisolide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1993;92(6):812-823.

26. Barlan IB, Erkan E, Bakir M, et al. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78(6):598-601.

27. Meltzer EO, Charous BL, Busse WW, et al; The Nasonex Sinusitis Group. Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal spray. J Allergy Clin Immunol 2000;106(4): 630-637.

28. Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, et al; Ceftin and Flonase for Sinusitis (CAFFS) Investigators. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis: the CAFFS Trial: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286(24):3097-3105.

29. Nayak AS, Settipane GA, Pedinoff A, et al. Effective dose range of mometasone furoate nasal spray in the treatment of acute rhinosinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89(3):271-278.

30. Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin and placebo. J Allergy Clin Immunol 2005;116(6):1289-1295.

31. Williams JW Jr, Aguilar C, Cornell J, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD000243.

32. Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V and amoxicillin in treatment of acute sinus infections in adults. BMJ 1996;313(7053):325-329.

33. van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ, et al. Primary care-based randomized placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997;349(9053):683-687.

34. Axelsson A, Chidekel N, Grebelius N, et al. Treatment of acute maxillary sinusitis: a comparison of four different methods. Acta Otolaryngol 1970;70(1):71-76.

35. Gehanno P, Beauvillain C, Bobin S, et al. Short therapy with amoxicillin-clavulanate and corticosteroids in acute sinusitis: results of a multicentre study in adults. Scand J Infect Dis 2000;32(6):679-684.

36. Klossek JM, Desmonts-Gohler C, Deslandes B, et al. Treatment of functional signs of acute maxillary rhinosinusitis in adults: efficacy and tolerance of administration of oral prednisone for 3 days [article in French]. Presse Med 2004;33(5):303-309.

37. Braun JJ, Alabert JP, Michel FB, et al. Adjunct effect of loratadine in the treatment of acute sinusitis in patients with allergic rhinitis. Allergy 1997;52(6):650-655.

38. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(suppl):S1-S32.

39. American Academy of Pediatrics; Subcommittee on the Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;108(3):798-808.

40. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134(6):498-505.

41. Benninger MS, Sedory-Holzer SE, Lau J. Diagnosis and treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of the Agency for Health Care Policy and Research evidence-based report. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(1):1-7.

42. Spector SL, Bernstein IL, Li JT, et al; Joint Task Force on Practice Parameters.Parameters for the diagnosis and management of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1998;102(6, pt 2):S107-S144.

43. Wald ER, Mason EO Jr, Bradley JS, et al; US Pediatric Multicenter Pneumococcal Surveillance Group. Acute otitis media caused by Streptococcus pneumoniae in children’s hospitals between 1994 and 1997. Pediatr Infect Dis J 2001;20(1):34-39.

44. Jacobs MR, Bajaksouzian S, Zilles A, et al. Susceptibilities of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae to 10 oral antimicrobial agents based on pharmacodynamic parameters: 1997 US surveillance study. Antimicrob Agents Chemother 1999;43(8):1901-1908.

45. de Ferranti SD, Ioannidis JPA, Lau J, et al. Are amoxicillin and folate inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? a meta-analysis. BMJ 1998;317(7159):632-637.

46. Hoban DJ, Doern GV, Fluit AC, et al. Worldwide prevalence of antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999. Clin Infect Dis. 2001;32(suppl 2):S81-S93.

47. Camacho AE, Cobo R, Otte J, et al. Clinical comparison of cefuroxime axetil and amoxicillin/clavulanate in the treatment of patients with acute bacterial maxillary sinusitis. Am J Med 1992;93(3):271-276.

48. Gwaltney JM Jr, Savolainen S, Rivas P, et al. Comparative effectiveness and safety of cefdinir and amoxicillin-clavulanate in treatment of acute community-acquired bacterial sinusitis. Antimicrob Agents Chemother 1997;41(7):1517-1520.

49. Clark JP, Langston E. Ketolides: a new class of antibacterial agents for treatment of community-acquired respiratory tract infections in a primary case setting. Mayo Clin Proc 2003;78(9):1113-1124.

50. Bascom R, Wachs M, Naclerio RM, et al. Basophil influx occurs after nasal antigen challenge: effects of topical corticosteroid pretreatment. J Allergy Clin Immunol 1988;81:580-589.

51. Pipkorn U, Proud D, Lichtenstein LL, et al. Inhibition of mediator release in allergic rhinitis by pretreatment with topical glucocorticosteroids. N Engl J Med. 1987;316:1506-1510.

52. Baroody FM, Cruz AA, Lichtenstein LL, et al. Intranasal beclomethasone inhibits antigen-induced nasal hyperresponsiveness to histamine. J Allergy Clin Immunol 1992;90:373-376.

53. Siegel SC. Topical intranasal corticosteroid therapy in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1988;81:984-991.

54. Juniper EF, Guyatt GH, O’Byrne PM, et al. Aqueous beclomethasone dipropionate nasal spray: regular versus ‘‘as required’’ use in the treatment of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1990;86:380-386.

55. Diaz I, Bamberger DM. Acute sinusitis. Semin Respir Infect 1995;10(1):14-20.

56. Malm L. Pharmacological background to decongesting and anti-inflammatory treatment of rhinitis and sinusitis. Acta Otolaryngol Suppl 1994;515:53-55.

57. Joint Commission Web site. www.JCAHO.org/. Accessed February 16, 2011.

58. Loesser JD, ed. Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

59. Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001;134:495-497.

60. Fokkens W, Lund V, Bachert C, et al. EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyps: executive summary. Allergy 2005;60(5):583-601.

61. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134:498-505.

62. Ip S, Fu L, Balk E, et al. Update on Acute Bacterial Rhinosinusitis. Evidence Report/Technology Assessment No. 124. AHRQ Publication No. 05-E020-2. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; June 2005. www.ahrq.gov/clinic/epcsums/rhinoupsum.htm. Accessed March 17, 2011.

63. de Sutter AI, de Meyere MJ, Christiaens TC, et al. Does amoxicillin improve outcomes in patients with purulent rhinorrhea? a pragmatic, randomized double-blind controlled trial in family practice. J Fam Pract 2002;51(4):317-323.

64. Lindbaek M, Kaastad E, Dolvik S, et al. Antibiotic treatment of patients with mucosal thickening in the paranasal sinuses, and validation of cut-off points in sinus CT. Rhinology 1998;36(1):7-11.

65. Merenstein D, Whittaker C, Chadwell T, et al. Are antibiotics beneficial for patients with sinusitis complaints? a randomized double-blind clinical trial. J Fam Pract 2005;54(2):144-151.

66. Varonen H, Kunnamo I, Savolainen S, et al. Treatment of acute rhinosinusitis diagnosed by clinical criteria or ultrasound in primary care. Scand J Prim Health Care 2003;21(2):121-126.

67. Rabago D, Zgierska A, Mundt M, et al. Efficacy of daily hypertonic saline nasal irrigation among patients with sinusitis: a randomized controlled trial. J Fam Pract 2002;51(12):1049-1055.

68. Keojampa BK, Nguyen MH, Ryan MW. Effects of buffered saline solution on nasal mucociliary clearance and nasal airway patency. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131(5):679-682.

69. Talbot AR, Herr TM, Parsons DS. Mucociliary clearance and buffered hypertonic saline solution. Laryngoscope 1997;107(4):500-503.

70. Wabnitz DA, Wormald PJ. A blinded, randomized, controlled study of the effect of buffered 0.9% and 3% sodium chloride intranasal sprays on ciliary beat frequency. Laryngoscope 2005;115(5):803-805.

71. Eccles R, Jawad MS, Jawad SS, et al. Efficacy and safety of single and multiple doses of pseudoephedrine in the treatment of nasal congestion associated with common cold. Am J Rhinol 2005;19(1):25-31.

72. Jawad SS, Eccles R. Effect of pseudoephedrine on nasal airflow in patients with nasal congestion associated with common cold. Rhinology 1998;36(2):73-76.

73. Latte J, Taverner D, Slobodian P, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pseudoephedrine in coryza. Clin Exp Pharmacol Physiol 2004;31(7):429-432.

74. Sperber SJ, Turner RB, Sorrentino JV, et al. Effectiveness of pseudoephedrine plus acetaminophen for treatment of symptoms attributed to the paranasal sinuses associated with the common cold. Arch Fam Med 2000;9(10):979-985.

75. Taverner D, Danz C, Economos D. The effects of oral pseudoephedrine on nasal patency in the common cold: a double-blind single-dose placebocontrolled trial. Clin Otolaryngol Allied Sci 1999;24(1):47-51.

76. Zeiger RS. Prospects for ancillary treatment of sinusitis in the 1990’s. J Allergy Clin Immunol 1992;90(3, pt 2):478-495.

77. Shin SH, Ponikau JU, Sherris DA, et al. Chronic rhinosinusitis: an enhanced immune response to ubiquitous airborne fungi. J Allergy Clin Immunol 2004;114(6):1369-1375.

78. Bhattacharyya N, Lee LN. Evaluating the diagnosis of chronic rhinosinusitis based on clinical guidelines and endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;143(1):147-151.

79. Emanuel IA, Shah SB. Chronic rhinosinusitis: allergy and sinus computed tomography relationships. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(6):687-691.

80. Chee L, Graham SM, Carothers DG, et al. Immune dysfunction in refractory sinusitis in a tertiary care setting. Laryngoscope 2001;111(2):233-235.

81. Del Borgo C, Del Forno A, Ottaviani F, et al. Sinusitis in HIVinfected patients. J Chemother 1997;9(2):83-88.

82. Zurlo JJ, Feuerstein IM, Lebovics R, et al. Sinusitis in HIV-1 infection. Am J Med 1992;93(2):157-162.

83. Rank MA, Adolphson CR, Kita H. Antifungal therapy for chronic rhinosinusitis: the controversy persists. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9(1):67-72.

84. US Department of Health and Human Services (DHS), Food and Drug Administration (FDA), Center for Drug Evaluation and Research (CDER). FDA Web site. Guidance for industry: Sinusitis: designing clinical development programs of nonantimicrobial drugs for treatment; published November 2006. www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm072037.pdf. Accessed February 16, 2011.

85. Cuenant G, Stipon JP, Plante-Longchamp G, et al. Efficacy of endonasal neomycin-tixocortol pivalate irrigation in the treatment of chronic allergic and bacterial sinusitis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1986;48(4):226-232.

86. Sykes DA, Wilson R, Chan KL, Mackay IS, Cole PJ. Relative importance of antibiotic and improved clearance in topical treatment of chronic mucopurulent rhinosinusitis: a controlled study. Lancet 1986;2(8503):359-360.

87. Parikh A, Scadding GK, Darby Y, et al. Topical corticosteroids in chronic rhinosinusitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial using fluticasone propionate aqueous nasal spray. Rhinology 2001;39(2):75-79.

88. Lavigne F, Cameron L, Renzi PM, et al. Intrasinus administration of topical budesonide to allergic patients with chronic rhinosinusitis following surgery. Laryngoscope 2002;112(5):858-864.

89. Lund VJ, Black JH, Szabo LZ, et al. Efficacy and tolerability of budesonide aqueous nasal spray in chronic rhinosinusitis patients. Rhinology 2004;42(2):57-62.

90. Bachmann G, Hommel G, Michel O. Effect of irrigation of the nose with isotonic salt solution on adult patients with chronic paranasal sinus disease. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257(10):537-541.

91. Taccariello M, Parikh A, Darby Y, et al. Nasal douching as a valuable adjunct in the management of chronic rhinosinusitis. Rhinology 1999;37(1):29-32.

92. Shoseyov D, Bibi H, Shai P, et al. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1998;101(5):602-605.

93. Pinto JM, Elwany S, Baroody FM, et al. Effects of saline sprays on symptoms after endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol 2006;20(2):191-196.

94. Friedman M, Vidyasagar R, Joseph N. A randomized, prospective, double-blind study on the efficacy of Dead Sea salt nasal irrigations. Laryngoscope 2006;116(6):878-882.

95. Gandhi A, Brodsky L, Ballow M. Benefits of antibiotic prophylaxis in children with chronic sinusitis: assessment of outcome predictors. Allergy Proc 1993;14(1):37-43.

96. Nishi K, Mizuguchi M, Tachibana H, et al. Effect of clarithromycin on symptoms and mucociliary transport in patients with sino-bronchial syndrome [in Japanese]. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1995;33(12):1392-1400.

97. Scadding GK, Lund VJ, Darby YC. The effect of long-term antibiotic therapy upon ciliary beat frequency in chronic rhinosinusitis. J Laryngol Otol 1995;109(1):24-26.

98. Ichimura K, Shimazaki Y, Ishibashi T, et al. Effect of new macrolide roxithromycin upon nasal polyps associated with chronic sinusitis. Auris Nasus Larynx 1996;23:48-56.

99. Hashiba M, Baba S. Efficacy of long-term administration of clarithromycin in the treatment of intractable chronic sinusitis. Acta Otolaryngol Suppl 1996;525:73-78.

100. Suzuki H, Shimomura A, Ikeda K, et al. Effects of long-term low-dose macrolide administration on neutrophil recruitment and IL-8 in the nasal discharge of chronic sinusitis patients. Tohoku J Exp Med. 1997;182(2):115-124.

101. Ragab SM, Lund VJ, Scadding G. Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: a prospective, randomised, controlled trial. Laryngoscope 2004;114(5):923-930.

102. Wallwork B, Coman W, Mackay-Sim A, et al. A doubleblind, randomized, placebo-controlled trial of macrolide in the treatment of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2006;116(2):189-193.

103. Mygind N, Pedersen CB, Prytz S, et al. Treatment of nasal polyps with intranasal beclomethasone dipropionate aerosol. Clin Allergy 1975;5(2):159-164.

104. Deuschl H, Drettner B. Nasal polyps treated by beclomethasone nasal aerosol. Rhinology 1977;15(1):17-23.

105. Holopainen E, Grahne B, Malmberg H, et al. Budesonide in the treatment of nasal polyposis. Eur J Respir Dis Suppl 1982;122:221-228.

106. Vendelo Johansen L, Illum P, Kristensen S, et al. The effect of budesonide (Rhinocort) in the treatment of small and medium-sized nasal polyps. Clin Otolaryngol 1993;18(6):524-527.

107. Lildholdt T, Rundcrantz H, Lindqvist N. Efficacy of topical corticosteroid powder for nasal polyps: a double-blind, placebo-controlled study of budesonide. Clin Otolaryngol 1995;20(1):26-30.

108. Holmberg K, Juliusson S, Balder B, et al. Fluticasone propionate aqueous nasal spray in the treatment of nasal polyposis. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78(3):270-276.

109. Tos M, Svendstrup F, Arndal H, et al. Efficacy of an aqueous and a powder formulation of nasal budesonide compared in patients with nasal polyps. Am J Rhinol 1998;12(3):183-189.

110. Lund VJ, Flood J, Sykes AP, et al. Effect of fluticasone in severe polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124(5):513-518.

111. Keith P, Nieminen J, Hollingworth K, et al. Efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microgram once daily compared with placebo for the treatment of bilateral polyposis in adults. Clin Exp Allergy 2000;30(10):1460-1468.

112. Penttila M, Poulsen P, Hollingworth K, et al. Dose-related efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microg once daily and twice daily in the treatment of bilateral nasal polyposis: a placebo-controlled randomized study in adult patients. Clin Exp Allergy 2000;30(1):94-102.

113. Hadfield PJ, Rowe-Jones JM, Mackay IS. A prospective treatment trial of nasal polyps in adults with cystic fibrosis. Rhinology 2000;38(2):63- 65.

114. Aukema AAC, Mulder PGH, Fokkens WJ. Treatment of nasal polyposis and chronic rhinosinusitis with fluticasone propionate nasal drops re- duces need for sinus surgery. J Allergy Clin Immunol 2005;115(5):1017-1023.

115. Small CB, Hernandez J, Reyes A, et al. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2005;116(6):1275-1281.

116. Stjarne P, Mosges R, Jorissen M, et al. A randomized controlled trial of mometasone furoate nasal spray for the treatment of nasal polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132(2):179-185.

117. Stjarne P, Blomgren K, Caye-Thomasen P, et al. The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Acta Otolaryngol 2006;126(6):606-612.

118. Lildholdt T, Fogstrup J, Gammelgaard N, et al. Surgical versus medical treatment of nasal polyps. Acta Otolaryngol 1988;105(1-2):140-143.

119. Lildholdt T, Rundcrantz H, Bende M, et al. Glucocorticoid treatment for nasal polyps; the use of topical budesonide powder, intramuscular betamethasone and surgical treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123(6):595-603.

120. van Camp C, Clement PA. Results of oral steroid treatment in nasal polyposis. Rhinology 1994;32(1):5-9.

121. Damm M, Jungehulsing M, Eckel HE, et al. Effects of systemic steroid treatment in chronic polypoid rhinosinusitis evaluated with magnetic resonance imaging. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120(4):517-523.

122. Benitez P, Alobid I, De Haro J, et al. A short course of oral prednisone followed by intranasal budesonide is an effective treatment of severe nasal polyps. Laryngoscope 2006;116(5):770-775.

123. Hissaria P, Smith W, Wormald PJ, et al. Short course of systemic corticosteroids in sinonasal polyposis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial with evaluation of outcome measures. J Allergy Clin Immunol 2006;118(1):128-133.

124. Hopkins C, Browne JP, Slack R, et al. Complications of surgery for nasal polyposis and chronic rhinosinusitis: the results of a national audit in England and Wales. Laryngoscope 2006;116(8):1494-1499.

125. Wald ER. Chronic sinusitis in children. J Pediatr 1995;127(3):339-347.

126. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23(6):1209-1225.

127. Ruhno J, Anderson B, Denburg J, et al. A double-blind comparison of intranasal budesonide with placebo for nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 1990;86(6, pt 1):946-953.

128. Benninger MS, Anon J, Mabry RL. The medical management of rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117(suppl):S41-S49.

129. Papsin B, McTavish A. Saline nasal irrigation. Can Fam Physician 2003;49:168-173.

130. Tomooka LT, Murphy C, Davidson TM. Clinical study and literature review of nasal irrigation. Laryngoscope 2000;110(7):1189-1193.

131. Weaver EM. Association between gastroesophageal reflux and sinusitis, otitis media, and laryngeal malignancy: a systematic review of the evidence. Am J Med 2003;115(suppl 3A):81S-89S.

132. DiBaise JK, Olusola BF, Huerter JV, et al. Role of GERD in chronic resistant sinusitis: a prospective, open label, pilot trial. Am J Gastroenterol 2002;97(4):843-850.

133. Pittet D, Allegranzi B, Sax H, et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis 2006;6(10):641-652.

134. Krouse JH. Computed tomography stage, allergy testing, and quality of life in patients with sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(4):389-392.

135. Emanuel IA, Shah SB. Chronic rhinosinusitis: allergy and sinus computed tomography relationships. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(6):687-691.

136. Subramanian HN, Schechtman KB, Hamilos DL. A retrospective analysis of treatment outcomes and time to relapse after intensive medical treatment for chronic sinusitis. Am J Rhinol 2002;16(6):303-312.

137. Furukawa CT, Sharpe M. Bierman CW, et al. Allergic patients have more frequent infections than non-allergic patients [abstract]. J Allergy Clin Immunol 1992;89:322.

138. Gutman M, Torres A, Keen KJ, et al. Prevalence of allergy in patients with chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(5):545-552.

139. Marple BF. Allergy and the contemporary rhinologist. Otolaryngol Clin North Am 2003;36(5):941-955.

140. Calhoun K. Diagnosis and management of sinusitis in the allergic patient. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107(6, pt 2):850-854.

141. Ramadan HH, Fornelli R, Ortiz AO, et al. Correlation of allergy and severity of sinus disease. Am J Rhinol 1999;13(5):345-347.

142. Slavin RG. Resistant rhinosinusitis: what to do when usual measures fail. Allergy Asthma Proc 2003;24(5):303-306.

143. Coste A, Gilain L, Roger G, et al. Endoscopic and CT-scan evaluation of rhinosinusitis in cystic fibrosis. Rhinology 1995;33(3):152-156.

144. Armenaka M, Grizzanti J, Rosenstreich DL. Serum immunoglobulins and IgG subclass levels in adults with chronic sinusitis: evidence for decreased IgG3 levels. Ann Allergy 1994;72(6):507-514.

145. Chee L, Graham SM, Carothers DG, et al. Immune dysfunction in re- fractory sinusitis in a tertiary care setting. Laryngoscope 2001;111(2):233- 235.

146. Tahkokallio O, Seppala IJ, Sarvas H, et al. Concentrations of serum immunoglobulins and antibodies to pneumococcal capsular polysaccharides in patients with recurrent or chronic sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110(7, pt 1):675-681.

147. Armengot M, Juan G, Carda C, et al. Young’s syndrome: a further cause of chronic rhinosinusitis. Rhinology 1996;34(1):35-37.

148. Braverman I, Wright ED, Wang CG, et al. Human nasal ciliarybeat frequency in normal and chronic sinusitis subjects. J Otolaryngol 1998;27(3):145-152.

149. Mahakit P, Pumhirun P. A preliminary study of nasal mucociliary clearance in smokers, sinusitis and allergic rhinitis patients. Asian Pac J Allergy Immunol 1995;13(2):119-121.

150. Milgrim LM, Rubin JS, Small CB. Mucociliary clearance abnormalities in the HIV-infected patient: a precursor to acute sinusitis. Laryngoscope 1995;105(11):1202-1208.

151. Dastidar P, Heinonen T, Numminen J, et al. Semi-automatic segmentation of computed tomographic images in volumetric estimation of nasal airway. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999;256(4):192-198.

152. Calhoun KH, Waggenspack GA, Simpson CB, et al. CT evaluation of the paranasal sinuses in symptomatic and asymptomatic populations. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104(4):480-483.

153. Bingham B, Shankar L, Hawke M. Pitfalls in computed tomography of the paranasal sinuses. J Otolaryngol 1991;20(6):414-418.

154. Kaliner M. Treatment of sinusitis in the next millennium. Allergy Asthma Proc 1998;19(4):181-184.

155. Druce HM. Diagnosis of sinusitis in adults: history, physical examination, nasal cytology, echo, and rhinoscope. J Allergy Clin Immunol 1992;90(3, pt 2):436-441.

156. Nayak SR, Kirtane MV, Ingle MV. Functional endoscopic sinus surgery: I (anatomy, diagnosis, evaluation and technique). J Postgrad Med 1991;37(1):26-30.

157. Elahi M, Frenkiel S, Remy H, et al. Development of a standardized ProForma for reporting computerized tomographic images of the paranasal sinuses. J Otolaryngol 1996;25(2):113-120.

158. Goldstein JH, Phillips CD. Current indications and techniques in evaluating inflammatory disease and neoplasia of the sinonasal cavities. Curr Probl Diagn Radiol 1998;27(2):41-71.

159. Ide C, Trigaux JP, Eloy P. Chronic sinusitis: the role of imaging. Acta Otorhinolaryngol Belg 1997;51(4):247-258.

160. Melhem ER, Oliverio PJ, Benson ML, et al. Optimal CT evaluation for functional endoscopic sinus surgery. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17(1):181-188.

161. Nussenbaum B, Marple BF, Schwade ND. Characteristics of bony erosion in allergic fungal rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124(2):150-154.

162. Zinreich SJ. Imaging for staging of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004;193:19-23.

163. Senior BA, Kennedy DW. Management of sinusitis in the asthmatic patient. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;77(1):6-15.

164. Sipila J, Antila J, Suonpaa J. Pre- and postoperative evaluation of patients with nasal obstruction undergoing endoscopic sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol 1996;253(4-5):237-239.

165. Chronic rhinosinusitis. ClinicalTrials.gov Web site. http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=chronic+rhinosinusitis. Accessed February 16, 2011.

Komentarz

prof. dr hab. med. Elżbieta Hassmann-Poznańska

Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Przedstawiony artykuł jest bardzo cenny, ponieważ stanowi porównanie wytycznych dotyczących zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych opracowanych przez różne gremia. Autorzy zwracają uwagę na rozbieżności pomiędzy nimi. Trudno w krótkim komentarzu ustosunkować się do wszystkich, więc pozwalam sobie na komentarz do dwóch, które wydają się istotne z punktu widzenia lekarza praktyka.

Autorzy artykułu są zdania, że wszystkie wytyczne są zgodne co do postępowania w ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, jednak nawet tu istnieje sporo rozbieżności. Jednym z takich kontrowersyjnych zagadnień jest stosowanie glikokortykosteroidów. Zalecenia European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EP3OS) i British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI) rekomendują stosowanie glikokortykosteroidów donosowych w przypadkach umiarkowanych objawów ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, trwającego dłużej niż 5 dni, lub łączenie ich z lekiem przeciwbakteryjnym przy znacznie nasilonych objawach. Zaleceniom tym przyznano wysoką klasę, uważając, że znajdują one silne poparcie w randomizowanych badaniach klinicznych. Rzeczywiście większość badań klinicznych dotyczących stosowania glikokortykosteroidów w ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych została bardzo dobrze zaprojektowana, jednak uzyskany efekt, choć statystycznie istotny, nie jest znów tak spektakularny. Z metaanalizy obejmującej 1943 pacjentów leczonych przez 15-21 dni, opublikowanej w Cochrane Library w 2010 r., wynika, że chorzy przyjmujący glikokortykosteroidy donosowe mieli o 6,6% większe prawdopodobieństwo ustąpienia lub zmniejszenia się objawów w stosunku do chorych otrzymujących placebo (73% v. 66,4%; RR 1,11). Nie obserwowano działań niepożądanych i wydaje się, że głównie to przemawia za ich rekomendacją.1 Autorom zaleceń chodziło również o ograniczenie leczenia przeciwbakteryjnego, które istotnie zlecane jest zbyt często. Należy jednak pamiętać o tym, że koszty takiego postępowania są relatywnie wysokie, biorąc pod uwagę ceny glikokortykosteroidów i powszechność schorzenia. Pamiętajmy, że są one zalecane po 5 dniach utrzymywania się objawów, a więc będzie to dotyczyło przypadków zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych o etiologii wirusowej, czyli po prostu „przeziębienia”. Jest w tym pewna niekonsekwencja, ponieważ te same wytyczne wskazują, że dopiero utrzymywanie się dolegliwości powyżej 10 dni lub nasilenie po 5 dniach pozwala na rozpoznanie ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Zalecenie dotyczące stosowania glikokortykosteroidów może wynikać również z obawy przed negatywnymi skutkami dłuższego stosowania miejscowo lub doustnie środków zmniejszających przekrwienie błony śluzowej – α-mimetyków. Autorzy poszczególnych wytycznych zgodnie konkludują, że nie ma dostatecznych danych, żeby ocenić skuteczność α-mimetyków w terapii ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Wynika to z faktu, że są to leki generyczne, tanie, więc firmy farmaceutyczne nie są zainteresowane finansowaniem takich badań. Jednak w badaniach nowych preparatów (połączenie ksylometazoliny z bromkiem ipratropium) wykazano ich skuteczność w zmniejszaniu objawów niedrożności nosa w przeziębieniu.2 Na podstawie przeglądu randomizowanych badań klinicznych kontrolowanych placebo, dotyczących doustnych i donosowych α-mimetyków, stwierdzono niewielkie (6%), ale statystycznie istotne zmniejszenie subiektywnych objawów po jednej dawce leku, i nieco mniejszy efekt po następnych w ciągu 3-5 dni (4%). Działanie to potwierdza znaczące zmniejszenie oporu oddechowego w ocenie rynomanometrycznej.2-4 Wynika stąd, że skuteczność α-mimetyków na tym etapie choroby jest podobna jak glikokortykosteroidów. Jedynym ograniczeniem jest czas terapii, który nie powinien przekraczać 7 dni w przypadku leków stosowanych miejscowo, ale może być dłuższy w przypadku leków doustnych (fenylefryna lub pseudoefedryna).

W Polsce, podobnie jak i w innych krajach (na co zwracają uwagę autorzy opracowania), rejestracja glikokortykosteroidów donosowych w większości nie obejmuje stanów zapalnych zatok przynosowych, ani ostrych, ani przewlekłych, więc ich stosowanie w tych wskazaniach odbywa się wyłącznie na odpowiedzialność ordynującego lekarza, co może pociągać za sobą wiele skutków prawnych. Wytyczne amerykańskie są znacznie ostrożniejsze w rekomendowaniu tych leków w ostrym zapaleniu zatok przynosowych. Dopuszczają możliwość ich stosowania, ale opcjonalnie, z podkreśleniem, że efekt jest umiarkowany, a badania w większości sponsorowane przez firmy farmaceutyczne. Niewątpliwie u części chorych – z alergicznym nieżytem nosa, tendencją do nawrotów i przewlekania się – glikokortykosteroidy mogą mieć istotną przewagę nad innymi lekami.

Pewnego wyjaśnienia wymaga cytowane w artykule zalecenie EP3OS dotyczące długotrwałej (12 tygodni) terapii makrolidami w przypadkach umiarkowanego lub ciężkiego przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych bez polipów. Zalecenie to zostało umieszczone w części EP3OS skierowanej do lekarzy otolaryngologów, a więc nie jest szerzej znane lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej. Należy przypuszczać, że celem było ograniczenie takiego postępowania do przypadków cięższych, z potwierdzonym rozpoznaniem. Zalecenie to wynika z obserwacji, że makrolidy w zmniejszonej dawce (od 1/2 do 1/3 dawki należnej) działają przeciwzapalnie i hamują tworzenie się biofilmu. Terapia ta jest stosowana w niektórych zagrażających życiu schorzeniach dolnych dróg oddechowych związanych z obecnością biofilmu (mukowiscydoza, zapalenie oskrzelików), ale w zapaleniu zatok jest wysoce kontrowersyjna. Podawanie antybiotyku w obniżonych dawkach jest powodem szybkiego narastania lekooporności drobnoustrojów i skutki takiego postępowania w stosunkowo częstym schorzeniu, jakim jest przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, byłyby opłakane. O ile ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jest chorobą infekcyjną, to postać przewlekła tej choroby ma znacznie bardziej złożoną etiologię i leczenie przeciwbakteryjne ma tu znaczenie marginalne.5

Trudno nie podzielać opinii autorów opracowania, że nasza wiedza na temat złożonej etiologii i patologii przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wciąż jest niedostateczna, a co za tym idzie wytyczne dotyczące postępowania terapeutycznego pozostawiają wiele do życzenia. W polskich warunkach większość chorych na przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych leczona jest przez specjalistów, co jest słuszne, biorąc pod uwagę złożoność koniecznych działań diagnostycznych i terapeutycznych.

 

Piśmiennictwo:

1. Zalmanovici Trestioreanu A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2009;7(4):CD005149.

2. Eccles R, Martensson K, Chen SC. Effect of intranasal xylometazoline, alone or in combination with ipratropium, in patients with common cold. Curr Med Res Opin 2010;26(4):889-899.

3. Taverner D, Latte GJ. Nasal decongestants for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2007;24(1):CD001953.

4. Kollar C, Schneider H, Waksman J, et al. Meta-analysis of the efficacy of a single dose of phenylephrine 10 mg compared with placebo in adults with acute nasal congestion due to the common cold. Clin Ther 2007;29(6):1057-70.

5. Piromchai P, Thanaviratananich S, Laopaiboon M. Systemic antibiotics for chronic rhinosinusitis without nasal polyps in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;11(5):CD008233.

 

Do góry