W wytycznych JTFPP⁶ za ostrym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych przemawiają cztery powyższe objawy wraz bólem głowy i kaszlem. W wytycznych CPG:AS⁷ warunkiem rozpoznania ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jest obecność ropnej wydzieliny z nosa, której musi towarzyszyć blokada nosa, ból twarzy lub uczucie ucisku albo oba te objawy. W wytycznych EP³OS⁴ do rozpoznania wymagana jest obecność co najmniej dwóch głównych objawów, przy czym jednym z nich musi być wyciek z nosa lub blokada nosa, obrzęk błony śluzowej lub niedrożność; innymi objawami mogą być ból twarzy lub ucisk, upośledzenie lub utrata węchu. Zgodnie z wytycznymi BSACI⁸ oprócz powyższych objawów do rozpoznania ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wymagany jest dodatkowo charakterystyczny obraz w badaniu endoskopowym lub w tomografii komputerowej (TK). Należy zwrócić uwagę, że gorączka jako wskaźnik diagnostyczny jest wymieniona tylko w wytycznych RI.⁵

Etiologia wirusowa v. bakteryjna

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych ma zwykle etiologię wirusową (np. przeziębienie). Częstość zachorowań na wirusowe zapalenie nosa i zatok przynosowych (AVRS – acute viral rhinosinusitis) jest bardzo wysoka; szacuje się, że osoba dorosła choruje od 2 do 5 razy w ciągu roku.⁴ Uważa się, że do powikłań w postaci wtórnego zakażenia bakteryjnego dochodzi bardzo rzadko (0,5-2,0%).⁴ Jednym z najważniejszych wyzwań w leczeniu ostrego rhinosinusitis jest prawidłowe rozpoznanie etiologii bakteryjnej.

Mimo że ogólne objawy ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, zarówno wirusowego, jak i bakteryjnego (ABRS – acute bacterial rhinosinusitis), mogą być bardzo podobne, w różnicowaniu między nimi może pomóc zwrócenie uwagi na czas trwania, przebieg choroby lub nasilenie objawów. W ostrym zapaleniu wirusowym objawy zwykle osiągają szczytowe nasilenie w 2.-3. dniu od rozpoczęcia choroby, a następnie osłabiają się i ustępują w ciągu 10-14 dni (ryc. 1).^7,10,11

Rycina 1. Schemat występowania objawów w czasie choroby (dni) w przypadku ostrego wirusowego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Jeśli choroba przebiega inaczej, najprawdopodobniej nie ma podłoża wirusowego. Takie podejście wydaje się być najprostszym i najbardziej niezawodnym sposobem oceny etiologii ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Najtrudniej dokonać oceny, gdy objawy trwają od 5 do 10 dni, ponieważ mogą świadczyć albo o przewlekaniu się choroby wirusowej, albo o rozpoczynającym się zakażeniu bakteryjnym.⁷ Autorzy czterech wytycznych (wszystkich poza BSACI⁸) są zgodni co do tego, że jeśli objawy utrzymują się 10 dni lub dłużej albo gdy początkowo obserwuje się okres poprawy klinicznej, po którym następuje pogorszenie, najprawdopodobniej mamy do czynienia z zakażeniem bakteryjnym (tab. 2). W czterech spośród omawianych wytycznych^5-9 (RI, JTFPP, CPG:AS i BSACI) zwrócono uwagę, że niezwykle ciężkie objawy choroby (np. wysoka gorączka, jednostronny ból twarzy/zębów, zapalenie tkanek oczodołów, ekspansja wewnątrzczaszkowa), w szczególności w pierwszych kilku dniach choroby, również sugerują występowanie ostrego bakteryjnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Wytyczne JTFPP⁶ i CPG:AS⁷ mówią, że ani kolor wydzieliny z nosa, ani występowanie gorączki nie pomagają w różnicowaniu pomiędzy etiologią wirusową a bakteryjną.

W wytycznych CPG:AS zwrócono uwagę na trzy główne objawy, które charakteryzują się najwyższą swoistością i czułością w rozpoznawaniu ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Należą do nich: ropna wydzielina z nosa, której towarzyszy blokada nosa lub ból twarzy, uczucie ucisku lub rozpierania – są one podstawowymi kryteriami diagnostycznymi.⁷ Sama obecność ropnej wydzieliny nie pozwala odróżnić zakażenia wirusowego i bakteryjnego, ale jeśli jej nie ma, rozpoznanie bakteryjnego rhinosinusitis jest mało prawdopodobne, nawet gdy występują inne główne objawy. Innymi słowy swoistość rozpoznania ostrego zapalenia bakteryjnego wzrasta, gdy blokadzie nosa lub bólowi twarzy towarzyszy ropna wydzielina z nosa. Blokada nosa lub ból twarzy, jako izolowane objawy, mogą towarzyszyć wielu jednostkom chorobowym, lecz gdy występują wraz z ropną wydzieliną z nosa, są bardzo swoiste dla ostrego bakteryjnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, szczególnie gdy utrzymują się ponad 10 dni.⁷

Badania specjalistyczne

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych można rozpoznać na podstawie samych tylko objawów klinicznych, bez używania specjalnych technik obrazowania czy wykonywania innych badań. Jednak w uzgodnionych wytycznych wyróżniono szczególne sytuacje, w których badania specjalistyczne mogą być przydatne. Według wszystkich wytycznych przeglądowe zdjęcie RTG nie jest ani przydatne, ani opłacalne pod względem efektywności kosztów. Nie zaleca się rutynowego wykonywania TK we wstępnym okresie diagnostyki, ale niektóre z wytycznych (EP³OS i CPG:AS) zalecają wykonanie tego badania, gdy choroba ma ciężki przebieg, u osób z obniżoną odpornością lub w przypadku podejrzenia występowania powikłań.^4,7 Autorzy wytycznych RI zalecają wykonanie TK przed zabiegiem chirurgicznym oraz w przypadkach nawracającego ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Według JTFPP ocena radiologiczna na ogół nie jest konieczna, ale badanie obrazowe (TK, nie zdjęcie przeglądowe) może być przydatne w pewnych sytuacjach, aby potwierdzić rozpoznanie lub ocenić stopień zajęcia błony śluzowej przez proces chorobowy.⁶ Autorzy wytycznych BSACI zalecają wykonanie TK, ale nie uważają go za badanie pierwszego wyboru.⁸

Badanie endoskopowe

W porównaniu do badania przedniego odcinka nosa za pomocą wziernika badanie endoskopowe pozwala na dokładniejszą ocenę okolicy małżowiny nosowej środkowej i zachyłków klinowo-sitowych w kierunku obecności ropnej wydzieliny towarzyszącej ostremu zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.¹² Jednak badanie to nie jest dostępne dla większości lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Wytyczne, poza BSACI, są zgodne co do tego, że badanie endoskopowe nie jest konieczne dla rozpoznania ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.⁸ Według wytycznych RI badanie endoskopowe może być wskazane w przypadkach opornych na leczenie empiryczne u osób z jednostronnym zapaleniem, bez skrzywienia przegrody nosa, oraz wtedy, kiedy występują ciężkie objawy uniemożliwiające prawidłowe funkcjonowanie.⁹ W wytycznych JTFPP sugeruje się rozważenie wykonania badania endoskopowego w początkowym okresie diagnostyki lub w przypadku niepowodzenia terapii.

Posiewy z nosa

Zwykle nie zaleca się wykonywania rutynowo posiewów z nosa we wstępnym okresie diagnostyki w przypadku niepowikłanego ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (JTFPP, CPG:AS, BSACI),^6-8 jednak w wytycznych EP³OS⁴ rozważa się to badanie jako opcję w przypadku niepowodzenia terapii lub wystąpienia powikłań. W wytycznych RI⁵ stwierdzono, że w pewnych postaciach zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych odpowiednio pobrany w badaniu endoskopowym materiał na posiew może być pomocny w identyfikacji czynnika etiologicznego.