Omówienie

Stosowanie metforminy wiąże się z występowaniem niedoboru witaminy B₁₂, które jest bardzo prawdopodobne po ponad trzech latach stosowania tego leku. Jest to zjawisko zależne od dawki i obserwuje się je częściej podczas stosowania dawki metforminy >1,5 g/24 h.⁹ W niedawno przeprowadzonym randomizowanym badaniu klinicznym z zastosowaniem metforminy w dawce 2,5 g/24 h przez 4 lata w grupie leczonej metforminą stwierdzono występowanie o 7,2% wyższego ryzyka rozwoju niedoboru witaminy B₁₂ (<200 pg/ml; aby zamienić na pmol/l, należy pomnożyć przez 0,7378) niż w grupie otrzymującej placebo.¹⁰ Często obserwuje się również umiarkowane podwyższenie wartości homocysteiny, w tym przypadku nie byłoby uzasadnione przeprowadzenie takiego badania. W większości przypadków niedobór witaminy B₁₂ związany ze stosowaniem metforminy ma przebieg łagodny do umiarkowanego, obserwuje się łagodną neuropatię obwodową i niedokrwistość (wartości hemoglobiny około 11 g/dl) u pacjentów objawowych.

Przypuszcza się, że mechanizmem tego zaburzenia jest upośledzenie wchłaniania kobalaminy w dystalnym odcinku jelita krętego. Receptory komórek wyściełających jelito kręte potrzebują do prawidłowego funkcjonowania odpowiedniego stężenia wapnia, a metformina wpływa na te interakcje. W jednej z publikacji dotyczącej pacjentów przyjmujących metforminę stwierdzono lepsze wchłanianie witaminy B₁₂ przy większej podaży wapnia w diecie.

Dlatego też rozsądnym postępowaniem byłoby okresowe badanie stężeń witaminy B₁₂ w grupie pacjentów przyjmujących metforminę przez kilka lat.

Perłowa zasada

U pacjentów przyjmujących metforminę przez kilka lat może dojść do rozwoju znacznego niedoboru witaminy B₁₂.

Przypadek 6

U 72-letniej kobiety występują bóle mięśni proksymalnych i poranna sztywność. Stwierdzono wzrost OB a obraz kliniczny odpowiada polimialgii reumatycznej. Włączono leczenie prednizonem w dawce 15 mg/24 h, natychmiastową poprawę zaobserwowano już po kilku godzinach po podaniu pierwszej dawki. Przepisano kotrimoksazol (sulfametoksazol+trimetoprim) w dawce 960 mg (800 mg+160 mg)/24 h jako profilaktykę pneumocystozy. Pacjentka nie przyjmuje żadnych innych leków.

Po dwóch tygodniach pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną. Czuła się dobrze i nie miała żadnych nowych objawów.

Wyniki badań laboratoryjnych

Hemoglobina: wstępnie, 10,8 g/dl, kontrolne po 2 tygodniach, 11,5 g/dl

OB: wstępnie, 75 mm/h, kontrolne po 2 tygodniach, 21 mm/h

WBC: wstępnie, 8 000/μl, kontrolne po 2 tygodniach, 11 000/μl (prawidłowy rozmaz)

Kreatynina w surowicy: wstępnie, 1,1 mg/dl, kontrolne po 2 tygodniach, 1,4 mg/dl

Azot mocznikowy: wstępnie, 19 mg/dl (aby zamienić na mmol/l, należy pomnożyć przez 0,357), kontrolne po 2 tygodniach, 32 mg/dl

Glukoza: wstępnie, 88 mg/dl, kontrolne po 2 tygodniach, 115 mg/dl

Sód: wstępnie, 137 mEq/l (aby zamienić na mmol/l, należy pomnożyć przez 1), kontrolne po dwóch tygodniach, 136 mEq/l

Potas: wstępnie, 4,6 mEq/l (aby zamienić na mmol/l, należy pomnożyć przez 1), kontrolne po dwóch tygodniach, 5,4 mEq/l

Ogólne badanie moczu: bez odchyleń od normy