Przypadek 3

26-letnia kobieta od 18 miesięcy uskarża się na ból zlokalizowany w prawym górnym kwadrancie brzucha, który wystąpił po samoistnie ustępującym epizodzie wirusowego zapalenia żołądka i jelit (gastroenteritis). Opisuje go jako „ostre”, „palące” dolegliwości bólowe, które są dobrze zlokalizowane i utrzymują się stale. Nasilają się nieznacznie po jedzeniu i są zdecydowanie silniejsze po wypróżnieniu. Stolce są prawidłowe, regularność wypróżnień również. Pacjentka nie zgłasza utraty masy ciała czy gorączki. W badaniu podmiotowym i przedmiotowym w zakresie innych układów nie odnotowano odchyleń od normy. Pacjentka wcześniej była zdrowa i nie skarżyła się na żadne dolegliwości, poza łagodną depresją, która jest skutecznie leczona fluoksetyną. Pacjentka nie przyjmuje innych leków. Nie pije alkoholu i nie pali tytoniu.

W wykonanym badaniu USG wykazano obecność błota żółciowego i brak zmian w wątrobie, w esofagogastroduodenoskopii nie stwierdzono zmian chorobowych.

Badanie przedmiotowe

Wskaźnik masy ciała (BMI): 30 kg/m²

Umiarkowana miejscowa tkliwość w prawym górnym kwadrancie brzucha

Wyniki badań laboratoryjnych

Aminotransferaza alaninowa (AlAT): 50 j./l

Aminotransferaza asparaginianowa (AspAT): 30 j./l

Pozostałe badania biochemiczne i morfologia krwi obwodowej bez odchyleń od wartości referencyjnych

Pytanie

Który z poniższych sposobów postępowania diagnostycznego najprawdopodobniej umożliwi ustalenie rozpoznania?

a. Wykonanie badania scyntygraficznego wątroby i dróg żołciowych po podaniu pochodnej kwasu iminodioctowego (HIDA – hepatobiliary iminodiacetic acid scan), inaczej cholescyntygrafii

b. Włączenie empirycznego leczenia omeprazolem

c. Sprawdzenie objawu Murphy’ego

d. Przeprowadzenie testu Carnetta

e. Wykonanie badania USG z zastosowaniem metody Dopplera tętnic krezkowych

Omówienie

Jest to klasyczny przypadek przewlekłego bólu ściany jamy brzusznej, jednostki chorobowej po raz pierwszy opisanej przez brytyjskiego chirurga J. B. Carnetta w 1926 roku. Opisał on badanie, które polega na tym, że po zlokalizowaniu bolesnego punktu leżący na plecach pacjent jest proszony, aby uniósł nogi albo tułów (dochodzi wówczas do napięcia mięśni brzucha). Jeśli ból nie zmniejsza się (a zwłaszcza gdy nasila się) podczas tego badania, jest mało prawdopodobne, aby jego źródło znajdowało się w trzewiach i zapewne zlokalizowane jest w obrębie mięśni ściany jamy brzusznej. Fałszywie dodatni test występuje rzadko (<5%) i prawie zawsze towarzyszy ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego (na skutek podrażnienia otrzewnej ściennej). Przewlekły ból ściany jamy brzusznej jest typowo opisywany przez pacjenta jako ból stały, który może nieznacznie nasilać się po jedzeniu (rozszerzenie żołądka) lub częściej występuje po wypróżnieniu (po napinaniu mięśni brzucha). Często współistnieje otyłość i depresja, podobnie jak fibromialgia oraz inne stany, którym towarzyszy ból.⁵

Test Carnetta jest przydatny nie tylko w ustalaniu rozpoznania, ale pomaga też w edukacji pacjenta i zapewnieniu go co do prawdziwego źródła bólu. Próbowano ogrzewania i chłodzenia, a czasami również delikatnego rozciągania mięśni brzucha ze zmiennym efektem. Stosując leczenie zachowawcze, u około 50% pacjentów odnotowano poprawę w okresie kilkumiesięcznej obserwacji. Wykonywanie iniekcji w punkty spustowe powodowało zmniejszenie dolegliwości u około dwóch trzecich pacjentów. We wszystkich przypadkach rozpoznanie pomaga w upewnieniu pacjenta, że nic poważnego mu nie grozi, i jednocześnie pozwala na uniknięcie niepotrzebnych drogich badań i pomyłek diagnostycznych.⁶