Metody. Do badania w czasie 4 lat obserwacji włączono 90 chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc, hospitalizowanych z tego powodu na oddziałach specjalistycznych lub oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM). Do kryteriów wykluczających udział w badaniu należała przewlekła terapia NLPZ i glikokortykosteroidami systemowymi. U wszystkich chorych oceniano sposób leczenia przed hospitalizacją, objawy kliniczne i przebieg zapalenia w czasie pobytu w szpitalu.
Wyniki. Szczegółowa analiza sposobu leczenia zapalenia płuc, które poprzedzało przyjęcie do szpitala, wykazała, że 32 chorych (36%) przyjmowało NLPZ. W momencie przyjęcia do szpitala nie wykazano różnic w nasileniu objawów zapalenia płuc pomiędzy grupą chorych przyjmujących wcześniej NLPZ a chorymi, którzy leków przeciwzapalnych nie przyjmowali. Chorzy przyjmujący NLPZ byli młodsi i mieli mniej chorób współistniejących, zaś objawy zapalenia płuc przed hospitalizacją trwały u nich dłużej. W czasie obserwacji szpitalnej wykazano jednak, że wcześniejsze leczenie NLPZ wiązało się z większym ryzykiem rozwoju powikłań pod postacią ropniaka opłucnej i rozpadu z powstawaniem jam (37,5% v. 7%; p=0,0009); przebieg zapalenia częściej miał charakter inwazyjny (25% v. 5%, p=0,014) i częściej towarzyszyła mu bakteriemia – szczególnie u chorych, którzy w trakcie terapii NLPZ nie przyjmowali antybiotyków (69% v. 27%, p=0,009). Wcześniejsze leczenie NLPZ było niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań zapalenia płuc (OR, 8,1; 95% CI, 2,3-28). Nie wykazano jednak, aby terapia NLPZ wiązała się z większym nasileniem zapalenia systemowego i ryzykiem wystąpienia dysfunkcji narządów.
Wnioski. Wyniki badania sugerują, że początkowe leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań choroby.
Komentarz:
Zakażenia układu oddechowego są najczęstszą przyczyną porad ambulatoryjnych w Polsce i na świecie. Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) definiowane jest jako wystąpienie objawów wskazujących na zakażenie dolnych dróg oddechowych ze stwierdzeniem zagęszczeń w polach płucnych na obrazie radiologicznym klatki piersiowej. Zapadalność na PZP wynosi 5-12 przypadków na 1000 mieszkańców i zależy od wieku, osiągając 34 przypadki na 1000 mieszkańców u osób >70. r.ż., a częstość hospitalizacji waha się od 22% (w Wielkiej Brytanii) do 59% (w USA). Najczęstszym czynnikiem etiologicznym pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych są bakterie. Wirusy, będące częstszą przyczyną PZP u małych dzieci, stanowią 18-29% jego przyczyn u dorosłych.
Do objawów najczęściej zgłaszanych przez chorych na pozaszpitalne zapalenia płuc należą kaszel, gorączka, duszność i bóle w klatce piersiowej. W badaniu przedmiotowym stwierdza się tachykardię, tachypnoe, stłumienie odgłosu opukowego i trzeszczenia nad polami płucnymi objętymi zapaleniem. Niestety badanie przedmiotowe, charakteryzujące się w tym przypadku wysoką czułością i niską swoistością, nie pozwala na pewne rozpoznanie pozaszpitalnego zapalenia płuc. Tylko u 3-7% chorych z objawami zakażenia dolnych dróg oddechowych PZP było potwierdzone radiologicznie. Stwierdzenie jednoczesnej obecności kaszlu, gorączki (>38°C), tachykardii (>100/min), tachypnoe (>24/min) i ogniskowych trzeszczeń nad polami płucnymi zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania PZP do 42%. Stwierdzenie objawów klinicznych ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych przy braku wymienionych zaburzeń upoważnia do rozpoznania ostrego zapalenia oskrzeli (z wyjątkiem osób >75. r.ż.). Badanie RTG klatki jest zatem metodą z wyboru dla ustalenia rozpoznania pozaszpitalnego zapalenia płuc.
Aktualne wytyczne leczenia w przypadku rozpoznania pozaszpitalnego zapalenia płuc zalecają niezwłoczne włączenie antybiotykoterapii zależnej od wieku chorego, chorób współistniejących, wcześniejszych hospitalizacji i aktualnego miejsca leczenia PZP. Wytyczne rekomendują także stosowanie ibuprofenu i paracetamolu w redukcji bólu towarzyszącego zakażeniom układu oddechowego. Ze względu jednak na niewystarczające dane dotyczące korzyści płynących z obniżania gorączki w leczeniu zakażeń układu oddechowego rutynowe stosowanie NLPZ w zakażeniach układu oddechowego (w tym PZP) nie jest zalecane. Wytyczne zalecają jednak stosowanie ibuprofenu w zmniejszaniu gorączki tylko wówczas, gdy towarzyszy jej znaczny dyskomfort i złe samopoczucie, a także w przypadku współistnienia chorób układu krążenia lub oddechowego.
Niestety NLPZ są często dostępne bez recepty i ponieważ łagodzą objawy zakażenia układu oddechowego, są powszechnie nadużywane w leczeniu tego typu zakażeń. Ponadto podobieństwo objawów klinicznych pozaszpitalnego zapalenia płuc do ostrego zapalenia oskrzeli (szczególnie w początkowym okresie zakażenia) czy wykluczenie zapalenia płuc tylko na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych bez wykonania RTG klatki piersiowej stwarzają zagrożenie leczenia NLPZ chorych na PZP, którzy wymagają antybiotykoterapii. Wyniki przedstawionego badania potwierdzają, że wcześniejsza monoterapia NLPZ, a także terapia łączona antybiotykiem i NLPZ zwiększają ryzyko powikłań zapaleń płuc pod postacią ropniaka opłucnej, tworzenia jam i bakteriemii. Stosowanie NLPZ w monoterapii na początku pozaszpitalnego zapalenia płuc modyfikuje obraz choroby (zmniejsza nasilenie bólu, działa przeciwgorączkowo), wydłużając czas trwania objawów i opóźniając prawidłową diagnozę oraz leczenie. Wyniki badania kładą szczególny nacisk na wczesne, prawidłowe rozpoznanie pozaszpitalnego zapalenia płuc, odpowiednią antybiotykoterapię i sugerują unikanie NLPZ w leczeniu chorych na PZP.
Przedruk z „Nowości w medycynie – POChP i pulmonologia”. 03.11.2011(48/217).