Komentarz:

Motywem wyboru tematu opracowania były dla autorów stale rosnące w ostatnich latach wskaźniki stosowania antybiotyków i związanego z tym zjawiska narastania oporności drobnoustrojów na drodze coraz to nowych mechanizmów.

Prokalcytonina jest prekursorem kalcytoniny, białkiem składającym się ze 116 aminokwasów, o masie 13 kDa, uwalnianym w odpowiedzi na toksyny bakteryjne. Jej stężenie wzrasta już w ciągu kilku godzin od zadziałania czynnika zapalnego. Produkowana jest w komórkach neuroendokrynnych tarczycy oraz ośrodkowego układu nerwowego, płuc, nadnerczy, tkanki tłuszczowej i przewodu pokarmowego, a także przez makrofagi, monocyty i komórki wątrobowe. Nie wykazuje właściwości hormonalnych, a wytworzona i uwolniona w czasie reakcji zapalnej nie ulega proteolizie do kalcytoniny. Jej rola i mechanizm działania nie zostały do końca poznane, ale przypuszcza się, że ma wpływ na wytwarzanie międzykomórkowego cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP), regulację integryn, chemotaksję monocytów, hamowanie cyklooksygenazy i blokowanie produkcji prostaglandyny E2 i tromboksanu B2. Obszerne piśmiennictwo, jakie ukazało się w ostatnich latach, wskazuje na ogromną przydatność oznaczania tego markera w diagnostyce bakteriemii,^9,10 w której jego swoistość i czułość przekracza 70%. Stężenie prokalcytoniny wzrasta nie tylko w zakażeniach poszczególnych układów,^3,4,11 ale również po urazach, w ostrym zapaleniu trzustki, po rozległych oparzeniach, po zabiegach operacyjnych, u pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuc, guzami neuroendokrynnymi i rakiem tarczycy. Dynamika zmian jej stężeń w odniesieniu do poszczególnych stanów klinicznych wpisuje ją jednak do grupy wskaźników charakterystycznych dla zakażeń bakteryjnych i grzybiczych.

W proponowanych algorytmach wykorzystujących oznaczenie prokalcytoniny w podejmowaniu decyzji dotyczących rozpoczęcia lub skrócenia leczenia przeciwbakteryjnego przyjęto stężenie prokalcytoniny 0,25 µg/l jako dolną granicę, poniżej której nie rozpoczynano leczenia przeciwbakteryjnego lub podejmowano decyzję o jego zaprzestaniu.¹² Przy stosowaniu wielokrotnych oznaczeń również spadek stężenia o 80-90% w stosunku do wartości początkowych był sygnałem do przerwania antybiotykoterapii. Ze względu na ograniczenia metodologiczne zarówno wybranych do analizy badań, jak i samej metaanalizy przedstawione wyniki można traktować w kategorii zaleceń. Autorzy słusznie domagają się dalszych rozległych wieloośrodkowych badań w tym zakresie, które umożliwią standaryzację proponowanych algorytmów.

Badania porównawcze wykazały, że ze względu na odmienne właściwości przydatność oznaczania stężenia prokalcytoniny jest znacznie większa niż oznaczanie takich markerów jak IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, sICAM-1, białko C-reaktywne (CRP), elastaza, neopteryna, liczba leukocytów, odczyn Biernackiego, liczba płytek krwi czy TNF-α.¹¹ Prowadzone wielokrotne oznaczenia pozwalają na wykrycie zakażenia jeszcze w fazie utajenia (często przy braku charakterystycznych objawów klinicznych) oraz monitorowanie przebiegu infekcji, a tym samym na dobranie optymalnego czasu trwania antybiotykoterapii.¹³ Wartość oznaczeń stężeń prokalcytoniny przejawia się nie tylko w diagnostyce różnicowej zakażeń bakteryjnych i wirusowych (w tych ostatnich jej stężenie zmienia się nieznacznie), ale pozwala również na uniknięcie niepotrzebnego leczenia przeciwbakteryjnego, np. u pacjentów z chorobami reumatoidalnymi i gorączką czy chorych przyjmujących leki immunosupresyjne. Wyniki otrzymuje się w ciągu kilku godzin, a więc znacznie szybciej niż wyniki posiewów. Obserwacja dynamiki zmian stężeń odzwierciedlających ciężkość zakażenia umożliwia również ocenę trafności zastosowanego leku przeciwbakteryjnego oraz rokowania. Do oznaczeń prokalcytoniny wykorzystuje się metodę ilościową immunoluminometryczną oraz jakościową immunochromatograficzną. U osób zdrowych jej stężenie w surowicy wynosi <0,1 µg/l,¹⁴ a eliminacja zachodzi drogą nerkową. Podkreślenia wymaga fakt, że o ile prokalcytonina jest obiecującym i przydatnym markerem różnicującym i prognostycznym pozwalającym monitorować przebieg choroby i skuteczność zastosowanej terapii, to na ostateczną decyzję terapeutyczną u pacjentów z zakażeniami układu oddechowego powinny wpływać również inne czynniki, w tym m.in.:

● dane epidemiologiczne

● stan kliniczny¹⁵ chorego oceniony w szczegółowym badaniu podmiotowym i przedmiotowym

● ocena stopnia ciężkości zapalenia, np. w skali PSI (pneumonia severity index), CRB-65 czy CURB-65

● wyniki innych testów (np. leukocytoza, stężenie CRP, obraz radiologiczny płuc, badania bakteriologiczne)¹⁶

● rodzaj choroby oraz zasady leczenia zakażeń w oparciu o wytyczne European Study Group on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) oraz wytyczne European Respiratory Society (ERS) przygotowane we współpracy z European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease (ESCMID) czy rekomendacje dotyczące postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego przygotowane przez grupę polskich ekspertów pod kierunkiem prof. Walerii Hryniewicz.

Wykonywanie oznaczeń u pacjentów z ciężkimi zakażeniami nie powinno opóźniać wdrożenia terapii empirycznej. Oznaczanie prokalcytoniny znalazło już swoje miejsce w praktyce klinicznej, należy jednak dążyć do standaryzacji tej metody i upowszechnienia algorytmów takich oznaczeń. Pozwoli to zwiększyć skuteczność leczenia i ograniczyć nadmierne niejednokrotnie stosowanie antybiotyków,^17,18 zwłaszcza w leczeniu infekcji o łagodnym przebiegu i zakażeń pozaszpitalnych, oraz będzie ważnym etapem w walce z narastającą opornością bakterii i rosnącymi kosztami leczenia.

Piśmiennictwo:

1. Pugh R, Grant C, Cooke RP, et al. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct 5;10:CD007577.

2. Kristoffersen KB, Søgaard OS, Wejse C, et al. Antibiotic treatment interruption of suspected lower respiratory tract infections based on a single procalcitonin measurement at hospital admission: a randomized trial. Clin Microbiol Infect 2009; 15(5):481-487.

3. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Pro-HOSP Study Group. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009; 302(10):1059-1066.

4. Schuetz P, Albrich W, Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future. BMC Med 2011 Sep 22;9:107.

5. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006;174(1):84-93.

6. 11. Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, et al. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalcitonin guidance with standard therapy. Chest 2007;131(1):9-19.

7. Nobre V, Horbarth S, Graf JD, et al. Use of procalcytonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:498-505.

8. 12. Stolz D, Smyrnios N, Eggimann P, et al. Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in ventilator associated pneumonia: a randomised study. Eur Respir J 2009; 34(6):1364-1375.