Komentarz:

dr hab. med. Tomasz Bednarczuk, prof. WUM
dr n. med. Urszula Ambroziak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przedstawiana praca analizuje epidemiologię występowania przełomu nadnerczowego u chorych z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy (NKN). Częstość występowania przełomu nadnerczowego wyniosła 8 na 100 chorych na rok, co stanowi wyższy wskaźnik w stosunku do wcześniejszych doniesień (3-6%). Wynika to zapewne po części z analizy jedynie chorych z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy, u których ze względu na niedomogę mineralokortykosteroidową ryzyko przełomu jest wyższe, a po części może być skutkiem zmniejszenia w ostatnich latach zalecanych dawek substytucyjnych hydrokortyzonu. W pracy tej nie ma jednak danych na temat stosowanych dawek glikokortykosteroidów (GKS).

Infekcje żołądkowo-jelitowe były najczęstszym czynnikiem predysponującym do rozwoju przełomu nadnerczowego, co potwierdziło dotychczasowe obserwacje. Wymioty lub biegunka mogą być jednak objawem przełomu z innej przyczyny niż zakażenie przewodu pokarmowego. Niemniej jednak taka sytuacja u chorego z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy jest zawsze stanem zagrożenia życia i stanowi bezwzględne wskazanie do parenteralnego podania glikokortykosteroidów.

Na podstawie ankiety z 2003 r. autorzy zwrócili uwagę na ważny aspekt regionalnych predyspozycji do zaostrzenia objawów niedoczynności kory nadnerczy. Zaobserwowano bowiem, że infekcje grypowe i grypopodobne w Wielkiej Brytanii stanowiły mniejszy procentowy czynnik ryzyka wystąpienia przełomu niż w pozostałych krajach. Mogło to wynikać z większej liczby szczepień przeprowadzanych w Wielkiej Brytanii. Jest to ważny wniosek sugerujący konieczność szczepień u chorych z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy. W Polsce odsetek poddających się szczepieniu przeciw grypie jest bardzo niski i wynosi ok. 6%. Inną ważną obserwacją predysponującą do zaostrzenia pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy jest odwodnienie w okresie gorącego lata.

Stres psychiczny w omawianej pracy przyczynił się w 1% do wystąpienia przełomu. Warto jednak zwrócić uwagę na chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy, u których w naszym ośrodku obserwowaliśmy większą wrażliwość na ostry stres psychiczny i bardzo szybki rozwój objawów przełomu nadnerczowego.

Kolejnym ważnym czynnikiem, który w opisanej pracy przyczynił się w 6% do wystąpienia przełomu, był zabieg operacyjny i okres bezpośrednio następujący po operacji. Co więcej, liczba przełomów w tej sytuacji przewyższyła procentowo liczbę przełomów towarzyszących urazowi. Wskazuje to na konieczność edukacji lekarzy w zakresie odpowiedniego zabezpieczenia okołooperacyjnego pacjentów z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy w okresie zabiegu i przez odpowiedni czas (3-4 dni) po zabiegu.

Zaobserwowano także, iż przełom nadnerczowy występował częściej u chorych z cukrzycą i astmą, a szczególnie często w sytuacji współwystępowania tych dwóch schorzeń oraz u kobiet z przedwczesnym wygasaniem czynności jajników (POF). Chorzy z cukrzycą mogą doświadczać zarówno stanu hiperglikemii, czego skutkiem może być odwodnienie, jak i hipoglikemii. Odwodnienie i hipoglikemia mogą być natomiast czynnikami predysponującymi do rozwoju przełomu. U pacjentów z astmą oskrzelową wyjaśnienie obserwowanej skłonności jest trudne i nie jest przez autorów dyskutowane. Nie można tu wykluczyć większej liczby infekcji układu oddechowego w tej grupie chorych. Obserwacja dotycząca kobiet z przedwczesnym wygasaniem czynności jajników potwierdza wcześniejsze doniesienia, ale przyczyna tej skłonności pozostaje niewyjaśniona.

Ponieważ około 1/3 przełomów miała miejsce poza domem chorego, niezwykle ważnym wnioskiem jest konieczność posiadania przez pacjenta z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy informacji o chorobie. W Polsce, w odróżnieniu od Wielkiej Brytanii, nie ma ujednoliconej formy takiej informacji. Nie zmienia to faktu, iż jakakolwiek informacja (bransoleta, zalaminowana skrócona karta informacyjna) jest lepsza niż jej brak. Powinniśmy w związku z tym stale przypominać chorym z NKN o konieczności jej posiadania.

Z uwagi na bardzo szybki rozwój objawów przełomu w niektórych przypadkach pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy posiadanie przez chorego zestawu do samodzielnego podania hydrokortyzonu i.m. może poprawić rokowanie. W omawianej pracy z 2006 r. 68% chorych posiadało taki zestaw, ale tylko 29% z nich podało sobie lek samodzielnie lub przez osobę z otoczenia. Wyniki te były lepsze w porównaniu z 2003 r., kiedy to 14% chorych zastosowało lek samodzielnie lub otrzymało przez osobę z otoczenia. Nadal wskazuje to jednak na konieczność edukacji chorych na temat wskazań i techniki podania leku.

Niestety w Polsce nie jest dostępny hydrokortyzon w postaci przygotowanej do samodzielnego zastosowania przez chorego. Każdy chory z objawami zagrażającego przełomu czy przełomu nadnerczowego powinien być w związku z tym natychmiast skierowany do szpitalnej izby przyjęć. Dotyczy to także chorych z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy, u których wystąpią wymioty lub biegunka, ponieważ objawy te uniemożliwiają efektywne leczenie postacią doustną glikokortykosteroidów.

Należy również pamiętać o możliwości rozwoju przełomu nadnerczowego u chorych z wtórną niedoczynnością kory nadnerczy, np. po długotrwałej terapii glikokortykosteroidami. Tacy chorzy również wymagają edukacji, w jakich sytuacjach należy zwiększyć dawkę GKS i kiedy należy przyjąć lek parenteralnie.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Endokrynologia”. 01.12.2011(6/257). 

Szczepienia dzieci i młodzieży z chorobami reumatycznymi

dr hab. med. Elżbieta Smolewska
Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Opracowano na podstawie: Vaccination of children and adolescents with rheumatic diseases. Dell’era L, Esposito S, Corona F, Principi N. Rheumatology 2011; 50(8):1358-1365.

Rekomendacje do szczepień ochronnych u dzieci z chorobami reumatycznymi powinny uwzględniać wzrost ryzyka infekcji w tej grupie chorych, zwłaszcza otrzymujących inhibitory TNF-α.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Dzieci z chorobami reumatycznymi znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka infekcji w porównaniu do swoich zdrowych rówieśników ze względu na zmienione działanie układu odpornościowego oraz stosowanie leków immunosupresyjnych. Częściej również wymagają hospitalizacji z powodu ciężkiego przebiegu infekcji (np. posocznica, zapalenie płuc). Stosowane coraz szerzej leczenie biologiczne inhibitorami TNF-α spowodowało zmianę charakteru infekcji w tej grupie pacjentów. Odnotowano, że zakażenia np. dolnych dróg oddechowych są częstą przyczyną zdarzeń niepożądanych, a następnie odstawiania tego rodzaju leczenia w badaniach klinicznych. Opisano również ciężkie zakażenia Streptococcus pneumoniae w czasie leczenia. Terapia inhibitorami TNF-α jest również zidentyfikowanym czynnikiem ryzyka rozwoju gruźlicy i infekcji oportunistycznych związanych z dysregulacją odpowiedzi limfocytów Th1. Rozszerzanie zakresu leków biologicznych stosowanych jako kolejne linie leczenia u dzieci z chorobami reumatycznymi może spowodować modyfikację odpowiedzi immunologicznej (np. supresję limfocytów T i B) i prowadzić do wzrostu ryzyka chorób infekcyjnych. Dlatego możliwość prewencji różnych zakażeń poprzez szczepienia rutynowo stosowane w zdrowej populacji dzieci i młodzieży powinna mieć zastosowanie także u dzieci z chorobami reumatycznymi. Jednak wielu ekspertów uważa, że zaburzona odpowiedź immunologiczna u tych pacjentów nie pozwoli na uzyskanie seroprotekcyjnego miana przeciwciał. Część z nich obawia się również, że szczepionka może spowodować przetrwałą odpowiedź immunologiczną, czego skutkiem mogą być poważne problemy kliniczne, w tym nawrót układowej choroby tkanki łącznej. W konsekwencji wiele dzieci z chorobami reumatycznymi nie jest szczepionych według powszechnie zalecanych schematów u zdrowych dzieci.

Cel. Weryfikacja hipotezy, czy dzieci z chorobami reumatycznymi szczepione według tego samego schematu jak zdrowe dzieci są rzeczywiście narażone na potencjalne ryzyko rozwoju choroby autoimmunizacyjnej, czy szczepienia te są skuteczne oraz czy powinny istnieć specjalne schematy szczepień w tej grupie dzieci.

Metody. Przegląd dostępnych danych odnośnie ryzyka stosowania szczepionek, immunogenności, skuteczności i bezpieczeństwa u dzieci z chorobami reumatycznymi.