Niezależnie od pierwotnej przyczyny ból powstaje w jednym z dwóch podstawowych mechanizmów: przez pobudzenie nocyceptorów (receptorów pierwszego neuronu układu nocycepcji) – jest to ból określany jako receptorowy lub nocyceptywny; i przez uszkodzenie neuronów układu nocycepcji – taki ból określa się jako niereceptorowy (neuropatyczny).
Dla odróżnienia bólów receptorowych od neuropatycznych zazwyczaj wystarczająca jest ocena kliniczna. Bóle zlokalizowane w miejscu stwierdzanej patologii są zwykle bólami receptorowymi. W przypadku bólów neuropatycznych, opisywanych często jako piekące, palące, napadowe, można odnaleźć także inne objawy uszkodzenia neuronów czuciowych – przeczulica, niedoczulica, alodynia. Bóle receptorowe zazwyczaj łatwo ustępują pod wpływem leczenia opioidami, bóle neuropatyczne najczęściej są oporne lub przynajmniej częściowo oporne na działanie opioidów. Większość problemów terapeutycznych dotyczy bólów neuropatycznych.
Od chwili stwierdzenia cech bólu neuropatycznego należy planować leczenie uzupełniające obejmujące stosowanie leków przeciwdrgawkowych lub przeciwdepresyjnych.
Ból przebijający
U ponad połowy pacjentów leczonych opioidami z powodu stałego bólu, który można określić jako podstawowy, pojawiają się nagłe zaostrzenia bólu lub napady bólu ostrego. Określa się je jako ból przebijający (przebija się przez ból podstawowy i jego leczenie).5 Jest to zjawisko niejednorodne, może pojawiać się bez uchwytnej przyczyny (bóle idiopatyczne, epizodyczne) lub być prowokowane przez znane czynniki (ból wyzwalany, incydentalny). Wykazano, że u chorych, u których występują bóle przebijające, trudniej jest kontrolować ból podstawowy, funkcjonowanie jest bardziej upośledzone, nasilają się depresja i lęk, a ponadto zwiększają koszty leczenia.
Rozpoznanie bólu przebijającego wymaga uzyskania pozytywnych odpowiedzi na trzy pytania:6
1. Czy u pacjenta występuje ból podstawowy?
Za ból podstawowy uznaje się ból, który pacjent odczuwał przez co najmniej 12 h na dobę w okresie ostatniego tygodnia lub odczuwałby, gdyby nie stosował leków przeciwbólowych.
2. Czy ból podstawowy jest wystarczająco kontrolowany?
Ból uznaje się za wystarczająco kontrolowany, jeśli przez 12 h na dobę w ciągu ostatniego tygodnia pacjent stwierdzał brak bólu lub oceniał ból jako słaby, ale nie umiarkowany lub silny.
3. Czy pacjent odczuwa przemijające zaostrzenia bólu?
Jeśli odpowiedzi na wszystkie pytania są pozytywne, rozpoznaje się ból przebijający. W leczeniu stosuje się tzw. ratunkowe dawki opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (fentanyl przezśluzówkowy – tabletki podpoliczkowe, aerozol donosowy; morfina – roztwór lub tabletki o natychmiastowym uwalnianiu).
Leczenie bólu nowotworowego
Od 70 do 90% pacjentów z bólem nowotworowym może być skutecznie leczonych farmakologicznie. Światowym standardem takiego leczenia jest schemat World Health Organization (WHO) z 1986 r.,7 znany powszechnie pod nazwą trójstopniowej drabiny analgetycznej. Większość współcześnie opracowywanych zaleceń bazuje na tym schemacie. Trzeba zwrócić uwagę, że zalecenia WHO powstały na zasadzie uzgodnień ekspertów (konsensus) i nie wszystkie udało się potwierdzić w kontrolowanych badaniach klinicznych zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach. Leki analgetyczne podzielono na trzy grupy (stopnie drabiny analgetycznej), przypisując im umownie wzrastającą siłę działania:
I° analgetyki nieopioidowe (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne)
II° słabe opioidy – opioidy wykazujące efekt pułapowy
III° silne opioidy – opioidy niewykazujące efektu pułapowego i w związku z tym z nieokreśloną dawką maksymalną.
Schemat WHO wskazuje też na potrzebę stosowania na każdym etapie leczenia leków uzupełniających (adiuwantowych) w celu nasilenia efektu analgetycznego opioidów, profilatyki i leczenia działań niepożądanych analgetyków oraz leczenia innych objawów choroby nowotworowej. Rycina 1 przedstawia algorytm WHO w jego oryginalnej formie z 1986 r.7
Rycina 1. Trójstopniowa drabina analgetyczna według WHO