Drogi podawania

W leczeniu bólu przewlekłego należy dążyć do podawania leków doustnie lub przezskórnie. Obydwie te drogi są nieinwazyjne, nie wymagają pomocy w stosowaniu, przez co pacjenci mają poczucie samodzielności. Leki podawane przezskórnie w postaci plastrów są metodą z wyboru u pacjentów, którzy nie mogą połykać. Szybki efekt przeciwbólowy uzyskuje się, podając lek przezśluzówkowo. W takiej postaci podawany jest fentanyl w leczeniu bólu przebijającego. Podawanie domięśniowe analgetyków nie jest zalecane, gdyż jest bolesne, wymaga wielokrotnych wkłuć, przy czym wchłanianie leku może być nierównomierne. Wlewy dożylne i podskórne zapewniają równomierne wchłanianie leków. Umożliwiają szybkie, kontrolowane „miareczkowanie” skutecznej dawki. Użycie stałych wkłuć podskórnych (np. typu „motylek”) lub dożylnych pomp infuzyjnych sprawia, że leczenie jest mało kłopotliwe i zazwyczaj akceptowane przez pacjentów.

Działania niepożądane

W odróżnieniu od innych grup leków opioidy nie wykazują toksyczności narządowej. Działania niepożądane, jeśli występują, mają charakter zaburzeń czynnościowych i są w pełni odwracalne po zaprzestaniu podawania leków. Do typowych działań niepożądanych opioidów należą: zaparcia (52-65%), senność, zawroty głowy, spowolnienie psychomotoryczne (27-30%), nudności i wymioty (do 50%), świąd skóry, zatrzymanie moczu, mioklonie, suchość w ustach, anoreksja, gorączka.

W stosunku do większości z tych objawów obserwuje się zjawisko tolerancji i samoistne ustępowanie po kolejnych podaniach. W przypadku zaparć tolerancja nie rozwija się (lub rozwija bardzo wolno) i objaw ten utrzymuje się podczas całego okresu leczenia. Nie jest jasne, jakie znaczenie kliniczne ma immunosupresyjne działanie opioidów.

Zaparcia

Zaparcia należą do najbardziej typowych działań niepożądanych opioidów. Występują u 52-65% leczonych. Silnie zapierająco działają: kodeina, dihydrokodeina, morfina i oksykodon. Rzadziej zaparcia obserwowane są podczas leczenia fentanylem, buprenorfiną i tramadolem.

Zapobieganie zaparciom i ich leczenie musi być planowane od początku terapii opioidowej. Zalecenia dla chorych obejmują zalecenia dietetyczne, dostateczne nawodnienie oraz stosowanie środków zmiękczających kał (dokuzynian sodu, laktuloza), leków o działaniu drażniącym (bisakodyl, senes) itp.

W przypadkach opornych dobre efekty przynosi podanie obwodowo działającego antagonisty opioidowego – metylonaltreksonu. Innym sposobem jest stosowanie preparatów złożonych, zawierających opioidowy lek przeciwbólowy i antagonistę receptorów opiodowych w małych dawkach. W Polsce dostępne są tabletki o przedłużonym działaniu zawierające oksykodon i nalokson.

Hiperalgezja opioidowa

Do swoistych efektów niepożądanych związanych z leczeniem opioidami trzeba zaliczyć paradoksalne działanie leków określane jako hiperalgezja opioidowa. Hiperalgezję należy podejrzewać, jeśli u chorego leczonego opioidami bez uchwytnej przyczyny dochodzi do nasilenia bólu, pojawiają się bóle samoistne, rozlane lub bóle nasilają się wraz ze zwiększeniem dawek opioidów. Rozpoznanie jest szczególnie prawdopodobne, jeśli nasileniu bólu towarzyszy splątanie, nadwrażliwość skóry i drżenia. Wystąpienie hiperalgezji wskazuje na konieczność zmniejszenia dawek stosowanego opioidu lub zmiany go na inny (rotacja opioidów).⁹

Depresja oddechowa

Najgroźniejszym potencjalnym działaniem niepożądanym opioidów jest depresja oddechowa. Działanie to jest w pełni odwracalne przez antagonistę receptorów opioidowych – nalokson. Jedynie w przypadkach zatrucia buprenorfiną działanie naloksonu nie jest pełne. Zapobieganie depresji oddechowej polega na rozpoczynaniu leczenia od najmniejszych dawek opioidów i zwiększaniu dawek stosownie do potrzeb. Czynnikami ryzyka wystąpienia depresji oddechowej są: starszy wiek, jednoczesne podawanie leków sedatywnych, niewydolność nerek (morfina) lub wątroby (fentanyl, oksykodon, buprenorfina).

Trzeba podkreślić, że u pacjentów leczonych przewlekle opioidami depresja oddechowa występuje niezwykle rzadko. Na pewno ryzyko jej wystąpienia nie powinno powstrzymywać lekarzy przed zastosowaniem opioidów jako analgetyków w leczeniu bólu nowotworowego.

Rotacja opioidów

Zmiana jednego opioidu na inny lub zmiana drogi podawania w razie utraty skuteczności leku opioidowego bądź narastania działań niepożądanych nazywana jest rotacją opioidów. Wskazaniami do stosowania rotacji opioidów są:¹⁰

● pogorszenie działania przeciwbólowego

● wystąpienie trudnych do opanowania działań niepożądanych

● neurotoksyczność (sedacja, senność, dysforia, halucynacje, drgawki)

● objawy pokarmowe (zaparcia, nudności, wymioty)