Dihydrokodeina jest półsyntetycznym analogiem kodeiny, działa przeciwbólowo i przeciwkaszlowo. Tak jak kodeina jest metabolizowana w wątrobie, jednak inhibitory enzymatyczne (fluoksetyna, paroksetyna, chinidyna) nie zmniejszają jej działania analgetycznego. Dihydrokodeina jest dostępna w Polsce w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu do podawania co 12 h, zawierających 60 mg, 90 mg lub 120 mg substancji czynnej.

Tramadol

Tramadol jest syntetycznym, działającym centralnie analgetykiem. Na jego efekt przeciwbólowy składają się dwa mechanizmy działania: opioidowy oraz zahamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Poważne działania niepożądane mogą wystąpić, gdy tramadol jest kojarzony z innymi lekami zwiększającymi stężenie serotoniny. Z uwagi na możliwość wystąpienia zespołu serotoninergicznego tramadolu nie podaje się podczas stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).

Tramadol w postaci szybko uwalniającej się (czopki, krople, kapsułki) podaje się 3-4 razy na dobę, tabletki o przedłużonym działaniu – co 12 h lub 24 h. Leczenie najlepiej rozpoczynać od mniejszych dawek, np. 3 x 25 mg (10 kropli) lub 2 x 50 mg w postaci tabletki o przedłużonym działaniu. Nie należy przekraczać dawki dobowej 400 mg (np. 2 x 200 mg). Wyjątkowo stosuje się dawki 600 mg/24 h. W przypadkach bólu ostrego (np. przebijającego) jednorazową dawką analgetyczną jest 50 lub 100 mg. Innym rozwiązaniem jest zastosowanie gotowych preparatów złożonych zawierających tramadol i paracetamol.

W początkowym okresie stosowania tramadolu zazwyczaj występują działania niepożądane, takie jak senność, uczucie zmęczenia, oszołomienie, poty, nudności. Należy uprzedzać o tym pacjentów i informować ich, że objawy te zazwyczaj ustępują samoistnie w ciągu kilku dni. Rozpoczęcie leczenia małymi dawkami pozwala zredukować te początkowe objawy.

III° – silne opioidy

Morfina

Morfina jest prototypowym lekiem z grupy opioidów. W leczeniu przewlekłym zastosowanie znajdują preparaty o przedłużonym, kontrolowanym uwalnianiu. Dostępne są tabletki w dawkach 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg i 200 mg uwalniające lek przez 12 h, a także preparaty o działaniu utrzymującym się 24 h, podawane raz dziennie. Korzystne jest rozpoczynanie terapii od małych dawek leku w postaci o przedłużonym uwalnianiu, np. 2 x 10 mg lub 2 x 20 mg, i stopniowe zwiększanie dawek stosownie do uzyskiwanych efektów.

Morfina dostępna jest także w tabletkach o natychmiastowym uwalnianiu. Działanie przeciwbólowe pojawia się po ok. 30 min od podania i utrzymuje ok. 4 h. Tabletki te są stosowane w leczeniu bólu przebijającego (dawki ratunkowe), mogą też być pomocne w ustalaniu skutecznej dawki morfiny (przy tzw. „miareczkowaniu” dawki, czyli stopniowym zwiększaniu dawki leku, aż do uzyskania pożądanego efektu klinicznego). Przyjęto, że dawka ratunkowa morfiny podawana w leczeniu bólu przebijającego wynosi 1/6 dawki dobowej stosowanej w terapii bólu podstawowego. Podawanie morfiny pozajelitowo wymaga redukcji dawek do połowy dawki doustnej.

Oksykodon

Oksykodon dostępny jest w Polsce w postaci tabletek o kontrolowanym uwalnianiu, w dawkach 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg i 80 mg. Tabletki podaje się co 12 h. Dawki ekwianalgetyczne w stosunku do morfiny są 1,5 raza mniejsze. Leczenie rozpoczyna się zazwyczaj od dawki 5 mg lub 10 mg co 12 h. Konstrukcja tabletek pozwala na uzyskanie szybkiego działania (faza szybkiego uwalniania leku) z następową fazą przedłużonego działania. Profil działań niepożądanych oksykodonu jest podobny do morfiny. W badaniach eksperymentalnych oksykodon był skuteczniejszy w leczeniu bólu o charakterze trzewnym niż morfina.

Fentanyl

Wywiera działanie analgetyczne podobne jak inne opioidy. Dawka ekwianalgetyczna jest 100 razy mniejsza niż morfiny. Fentanyl wiąże się prawie wyłącznie z receptorami zlokalizowanymi w centralnym układzie nerwowym, stąd wykazuje mały potencjał wywoływania zaparć. Inne działania niepożądane są charakterystyczne dla całej grupy opioidów.

Fentanyl stosowany w postaci plastrów (przezskórna droga podawania) zalecany jest w przewlekłym leczeniu bólu o stabilnym nasileniu. Terapię należy rozpoczynać od zastosowania plastra o szybkości uwalniania fentanylu 12 µg/h. W przypadku zmiany leczenia i zastosowania plastra z fentanylem zamiast innego wcześniej podawanego leku opioidowego (rotacja opioidów) początkowe dawki mogą być większe, np. 25 µg/h. Plastry należy zmieniać co 3 dni (72 h), w wyjątkowych przypadkach – co 48 h.

Postaci przezśluzówkowe fentanylu (tabletki podpoliczkowe, podjęzykowe, aerozol do nosa) pozwalają uzyskiwać szybki początek (5-10 min) i szybki szczyt działania (10-30 min). Odpowiada to dynamice bólu przebijającego. Przezśluzówkowe formy fentanylu zarejestrowane są WYŁĄCZNIE do zwalczania bólu przebijającego u chorych na nowotwory otrzymujących stałe dawki opioidów z powodu bólu podstawowego. Fentanyl przezśluzówkowy dostępny jest w postaci tabletek w dawkach 100 µg, 200 µg, 400 µg, 600 µg i 800 µg oraz aerozolu donosowego zawierającego 50 µg, 100 µg i 200 µg na dawkę. Lek podaje się w razie bólu. Dawkę należy ustalić indywidualnie dla każdego pacjenta przez „miareczkowanie”. Maksymalną dawkę dobową fentanylu podawanego w postaci aerozolu donosowego w charakterystyce produktu leczniczego określono następująco: leczenie do czterech epizodów bólu przebijającego, w każdym nie więcej niż dwie dawki, w odstępie co najmniej 10 min.

Buprenorfina

Buprenorfina klasyfikowana jest jako opioid o częściowym działaniu agonistycznym. W Polsce buprenorfina dostępna jest w postaci tabletek podjęzykowych w dawkach 0,2 mg i 0,4 mg, które należy podawać co 6-8 h, oraz w postaci plastrów o szybkości uwalniania 35 µg/h, 52,5 µg/h i 70 µg/h. Plastry zmienia się co 4 dni. Według producenta maksymalną dawką są 2 plastry po 70 µg/h.

Leczenie należy rozpoczynać od dawki 5 µg/h lub 10 µg/h, ale w Polsce plastry o takiej szybkości uwalniania nie są dostępne. Z danych z piśmiennictwa wynika, że nie należy zalecać buprenorfiny jako opioidu pierwszej linii w leczeniu bólu nowotworowego. Wyjątkiem są sytuacje, gdy pacjent nie może stosować innych leków opioidowych, np. ze względu na niemożność połykania, uporczywe wymioty itp.⁸

Leczenie opioidami

Stosując różne preparaty opioidowe, można uzyskiwać podobny efekt przeciwbólowy, należy tylko odpowiednio dostosować dawkowanie. Przy wyborze leku ważna jest znajomość różnic w działaniach niepożądanych poszczególnych substancji oraz ich cech szczególnych i dróg podawania.