● różne powody praktyczne (dostępność leków, preferencje pacjenta itp.).

Z uwagi na zjawisko tolerancji krzyżowej dawka nowego opioidu jest dobierana proporcjonalnie do dawek poprzednio stosowanego leku. Ustalając dawkę, najprościej jest posługiwać się odpowiednimi przelicznikami. Punkt odniesienia stanowi dobowa dawka morfiny podawanej doustnie. Tę wartość przyjmuje się za 1.

Przeliczanie dawek doustnych:^10,11

● Kodeina, dihydrokodeina, tramadol w stosunku do morfiny: należy stosować przelicznik 10:1 (aby wyliczyć równoważną dawkę morfiny, należy podzielić dobowe dawki tych leków przez 10, np. 400 mg/24 h tramadolu odpowiada 40 mg morfiny – np. 2 x 20 mg).

● Morfina w stosunku do oksykodonu: należy stosować przelicznik 1,5:1 (np. 30 mg/24 h morfiny odpowiada 20 mg/24 h oksykodonu). Niekiedy podawany jest również przelicznik 2:1.

Przeliczanie doustnej morfiny na dawkowanie opioidów przezskórnych:

● Morfina doustna w stosunku do buprenorfiny i fentanylu – przelicznik wynosi 100:1. Aby wyliczyć dawkowanie w µg/h (tak oznaczane są plastry), należy dobową dawkę morfiny wyrażoną w miligramach pomnożyć przez 10, a otrzymaną wartość podzielić przez 24 (np. 300 mg/24 h morfiny odpowiada 125 µg/h fentanylu, należy zastosować plaster 100 µg/h + plaster 25 µg/h).

Uwaga: podawane są też przeliczniki ekwianalgetycznych dawek buprenorfiny do morfiny od 75-115:1, a fentanylu do morfiny – 100-150:1.

W razie zmiany drogi podawania z doustnej na podskórną lub dożylną dawki morfiny zmniejsza się o połowę (doustnie: podskórnie=2:1). Gdy stosuje się leczenie wielolekowe z użyciem różnych opioidów i różnych dróg podawania, niezwykle przydatny w obliczaniu dawek ekwianalgetycznych jest kalkulator Hopkins Opioid Program dostępny na stronie internetowej: www.hopweb.org.

Dawki wyliczone na podstawie przeliczników powinny być traktowane jako orientacyjne. W praktyce pacjentowi podaje się dawkę mniejszą o 25-50% od wyliczonej. Taki sposób dawkowania zapewnia większe bezpieczeństwo.

Dokanałowe podawanie opioidów

Podstawy teoretyczne do okołordzeniowego podawania opioidów powstały po odkryciu receptorów opioidowych w rogach tylnych rdzenia kręgowego. Morfina podana do kanału kręgowego w bezpośrednie sąsiedztwo receptorów powoduje długotrwałą, głęboką analgezję. Dawki leku są wielokrotnie mniejsze niż w przypadku podawania innymi drogami (podpajęczynówkowe są 100 razy mniejsze od doustnych, a zewnątrzoponowe 10 razy). Połączenie morfiny ze środkami znieczulenia miejscowego, np. z bupiwakainą, nasila efekt przeciwbólowy.

W prospektywnym wieloośrodkowym badaniu klinicznym z randomizacją podpajęczynówkowe podawanie leków wiązało się z lepszą kontrolą bólu, mniejszą liczbą działań niepożądanych oraz zwiększeniem liczby sześciomiesięcznych przeżyć w porównaniu z terapią, w której te same leki podawano inną drogą.

Poprawa przeżywalności może być związana z lepszą kontrolą bólu, poprawą mobilności, a także istotnym zmniejszeniem dawek morfiny i ich supresyjnego działania na układ immunologiczny.¹²

Farmakoterapia wspomagająca

Na każdym etapie leczenia przeciwbólowego mogą być stosowane leki uzupełniające. W tabeli 1 wymieniono najczęściej stosowane leki i główne wskazania do ich stosowania, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.¹

Zabiegi o minimalnej inwazyjności

Użytecznym uzupełnieniem leczenia przeciwbólowego może być czasowe (blokada) lub trwałe (neuroliza) wyłączenie struktur nerwowych zaangażowanych w przewodzenie bólu. Blokady i neurolizy należy traktować jako element strategii całościowego leczenia przeciwbólowego. Tylko w nielicznych przypadkach są w stanie całkowicie wyeliminować ból. Skuteczna neuroliza pozwala na zmniejszenie dawek przyjmowanych analgetyków i poprawę jakości leczenia.

W leczeniu chorych z bólami nowotworowymi wykorzystuje się neurolizy nerwów rdzeniowych oraz struktur układu współczulnego. Ogólnie wskazania do zastosowania neuroliz można sformułować następująco: