Jeżeli to możliwe, najpierw trzeba zastosować niefarmakologiczne metody terapii wymiotów. Gdy zawodzą, zaleca się farmakoterapię. Niejednokrotnie jednak najlepszy efekt przynosi profilaktyka.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• wymienić najczęściej stosowane leki w profilaktyce i leczeniu wymiotów

• rozpoznać sytuacje wymagające zastosowania leku przeciwwymiotnego

• rozpoznać działania niepożądane leków przeciwwymiotnych

• wymienić sytuacje, w których stosowanie leków przeciwwymiotnych jest przeciwwskazane

Nudności i wymioty należą do objawów znacznie zaburzających jakość życia. Mogą one być reakcją zarówno na bodźce fizjologiczne, jak i patologiczne. Odruch wymiotny jest naturalną reakcją obronną organizmu i najczęściej występuje w ostrych zatruciach pokarmowych lub w stanach prowadzących do nadmiernego rozdęcia górnych części przewodu pokarmowego. Wymioty patologiczne mogą być następstwem niepożądanych działań leków (najczęstsza przyczyna), chorób OUN, przewodu pokarmowego i otrzewnej, zaburzeń hormonalnych oraz chorób układu moczowego. Ponadto przyczyną wymiotów może być niewydolność serca, nadużywanie alkoholu, przewlekłe głodzenie, hiperwitaminoza A lub D. Wymioty mogą również pojawić się w okresie pooperacyjnym.

Odruch wymiotny kontrolowany jest przez 2 ośrodki. Pierwszy z nich to ośrodek wymiotny rdzenia przedłużonego, a drugi zlokalizowany jest w tzw. strefie chemoreceptorowej (spustowej) umieszczonej w dnie komory IV mózgu. Do ośrodka wymiotnego docierają impulsy z narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, z narządu przedsionkowego, ośrodków korowych i strefy chemoreceptorowej. Narząd przedsionkowy odpowiedzialny jest za występowanie wymiotów w chorobie lokomocyjnej. Ośrodki korowe odgrywają rolę w wymiotach występujących w odpowiedzi na bodźce zapachowe, smakowe lub wzrokowe. W powstawaniu odruchu wymiotnego bierze udział wiele receptorów, m.in. histaminowe H1, acetylocholinowe, dopaminowe D2, serotoninowe 5-HT3, prawdopodobnie również receptory neurokininowe NK1 i opioidowe.

Tabela 1. Dawkowanie i farmakokinetyka leków przeciwwymiotnych

Metoda leczenia wymiotów zależy przede wszystkim od ich etiologii. Jeżeli to możliwe, należy podjąć próbę leczenia przyczynowego. Niezmiernie istotne jest także wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. W przypadku utrzymujących się lub nawracających wymiotów podaje się leki działające objawowo. W lecznictwie dostępnych jest kilka grup leków o działaniu przeciwwymiotnym. Należą do nich: leki dopaminolityczne i leki pobudzające perystaltykę przewodu pokarmowego, antagoniści receptorów serotoninowych 5-HT3, antagoniści receptorów neurokininowych NK1, kanabinoidy, glikokortykosteroidy, benzodiazepiny, leki przeciwhistaminowe, niektóre cholinolityki i inne. Dawkowanie leków przeciwwymiotnych i ich właściwości farmakokinetyczne omówiono w tabeli 1.

Leki prokinetyczne – pochodne benzamidu

Leki prokinetyczne zwiększają czynność motoryczną górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zamykają mięsień zwieracz wpustu i nasilają perystaltykę przełyku, żołądka i dwunastnicy, nie zwiększając przy tym sekrecji w przewodzie pokarmowym. Powyższy efekt związany jest prawdopodobnie z agonistycznym działaniem na receptory 5-HT4 i pobudzeniem obwodowego uwalniania acetylocholiny oraz zwiększeniem wrażliwości receptorów muskarynowych. Poza działaniem prokinetycznym pochodne benzamidu blokują receptory dopaminowe D2. Słaby antagonizm wobec receptorów serotoninowych 5-HT3 był punktem wyjścia do opracowania silnie działających leków przeciwwymiotnych o identycznym mechanizmie działania.¹

Głównymi lekami o działaniu prokinetycznym są metoklopramid i domperydon. Pozbawiony działania dopaminolitycznego cyzapryd, ze względu na silne działanie proarytmiczne został wycofany z rynku.

Metoklopramid w odróżnieniu od domperydonu dobrze przechodzi przez barierę krew-mózg i działa silnie na ośrodkowe i obwodowe receptory dopaminergiczne. Stosowany jest wspomagająco w leczeniu dyspepsji czynnościowej, gastroparezy (np. w następstwie cukrzycy, przewlekłej choroby nerek) i choroby refluksowej przełyku, jeśli chorzy nie reagują na niefarmakologiczne metody leczenia. Ponadto podawany jest w zabiegu zgłębnikowania jelita cienkiego u dorosłych, u których zgłębnik nie przechodzi przez odźwiernik podczas zwykłego postępowania, i w diagnostyce radiologicznej w celu przyspieszenia opróżniania żołądka i przechodzenia środka kontrastowego. Lek stosuje się także w celu zapobiegania nudnościom i wymiotom towarzyszącym migrenie, pooperacyjnym lub wywołanym przez chemioterapię. W celu zapobiegania nudnościom i wymiotom pooperacyjnym ze względu na krótki czas działania lek podaje się przed zakończeniem zabiegu operacyjnego. Jest on także skuteczny we wczesnym okresie pooperacyjnym u chorych otrzymujących leki narkotyczne w celu łagodzenia bólu. W nudnościach i wymiotach spowodowanych przez chemioterapię metoklopramid jest zwykle stosowany jako lek drugiego rzutu, u pacjentów niereagujących na standardowe leczenie. Ze względu na ryzyko zaburzeń pozapiramidowych lek podaje się zwykle z difenhydraminą.^2,3

Działanie domperydonu ujawnia się głównie na obwodzie, ponieważ lek słabo przenika przez barierę krew-mózg. W strefie chemoreceptorowej pnia mózgu bariera ta jest słabo rozwinięta, dlatego działanie przeciwwymiotne leku jest słabo wyrażone. Lek można podawać w przypadku krótkotrwałych wymiotów o różnej etiologii. Podaje się go m.in. pacjentom z chorobą Parkinsona w celu zapobiegania wymiotom po lewodopie. Ponadto ze względu na działanie prokinetyczne może być stosowany w dyspepsji, gastroparezie i chorobie refluksowej przełyku. Domperydon nie znajduje zastosowania w wymiotach przewlekłych i pooperacyjnych.

Poza metoklopramidem i domperydonem pochodnymi benzamidu mającymi zastosowanie w terapii wymiotów są alizapryd oraz niedostępne w Europie bromopryd i klebopryd. Należący również do tej grupy itopryd podobnie jak pozostałe leki jest stosowany przede wszystkim w leczeniu zaburzeń kinetyki przewodu pokarmowego.

Jak już wspomniano, leki tej grupy wykazują działanie dopaminolityczne. Wiąże się to z wystąpieniem objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej obserwuje się niepokój, senność oraz zmęczenie. Mogą również pojawić się objawy pozapiramidowe, tj. ostre dystonie, dyskinezy, objawy parkinsonizmu czy akatyzja. Powyższe objawy częściej występują u dzieci i młodych dorosłych. Ze względu na słabą penetrację przez barierę krew-mózg opisano tylko kilka przypadków zaburzeń pozapiramidowych po zastosowaniu domperydonu.⁴ Do innych działań niepożądanych leków prokinetycznych należą: ginekomastia, hiperprolaktynemia, zaburzenia miesiączkowania, reakcje nadwrażliwości ze skurczem oskrzeli i wysypką oraz zaburzenia ze strony układu krążenia (niedociśnienie, nadciśnienie, zaburzenia rytmu serca).⁵