Inne leki

W hamowaniu nudności i wymiotów znalazły zastosowanie również leki z innych grup, np. cynaryzyna i flunaryzyna.³² Są one antagonistami kanałów wapniowych i jednocześnie wykazują działanie przeciwhistaminowe. Z tego względu są wykorzystywane w profilaktyce i leczeniu wymiotów lokomocyjnych. Zostały dopuszczone do terapii wymiotów w wielu krajach Europy, ale nie zarejestrowano ich jako leków przeciwwymiotnych w Stanach Zjednoczonych. Wykazano, że cynaryzyna w dawce 50 mg jest skuteczniejsza niż placebo w zapobieganiu wymiotom w chorobie lokomocyjnej, a mniejsza dawka, 25 mg, jest nieskuteczna.³³

W profilaktyce wymiotów wywołanych przez chemioterapię lub pooperacyjnych stosuje się również propofol, lek podawany w znieczuleniu ogólnym. Efekt kliniczny uzyskuje się w dawkach subanestetycznych (1 mg/kg m.c./h). Mechanizm działania przeciwwymiotnego propofolu prawdopodobnie polega na wpływie na strefę chemoreceptorową i ośrodek wymiotny w mózgu.⁶

Ostatnio szczególne zainteresowanie budzą preparaty imbiru. Działanie przeciwwymiotne związków aktywnych imbiru związane jest z wpływem na jelito, a nie na OUN. Wykazano skuteczność imbiru w zapobieganiu wymiotom towarzyszącym chorobie lokomocyjnej.^34,35 Zgodnie jednak ze stanowiskiem EMA stosowanie preparatów imbiru u osób poniżej 18 r.ż. nie jest rekomendowane. Nie są one zalecane również podczas ciąży i karmienia piersią ze względu na brak dostatecznych danych potwierdzających bezpieczeństwo stosowania w tej grupie pacjentów.³⁶ Pomimo wielu prób stosowania imbiru w profilaktyce i leczeniu wymiotów wywołanych przez chemioterapię ostatnia metaanaliza nie potwierdziła jego skuteczności w powyższym wskazaniu.³⁷

Szczególne sytuacje kliniczne

Wymioty po chemioterapii

Profilaktyka oraz leczenie nudności i wymiotów wywołanych przez chemioterapię jest standardem postępowania podczas leczenia onkologicznego. Ze względu na zróżnicowany potencjał emetogenny chemioterapeutyki można podzielić ze 4 kategorie: leki o wysokim, umiarkowanym, niskim i minimalnym potencjale emetogennym (tab. 2 i 3).

Tabela 2. Potencjał emetogenny chemioterapeutyków podawanych dożylnie

Tabela 3. Potencjał emetogenny chemioterapeutyków podawanych doustnie

Wykazano, że ponad 90% chorych otrzymujących chemioterapeutyki o wysokim potencjale emetogennym będzie miało wymioty. Podczas stosowania chemioterapeutyków o umiarkowanym potencjale emetogennym wymioty mogą wystąpić u 30-90% pacjentów. W przypadku stosowania chemioterapeutyków o niskim potencjale emetogennym wymiotować może 10-30% chorych. Minimalny potencjał emetogenny wykazują leki, których podanie wywołuje wymioty u mniej niż 10% pacjentów.13 Jeżeli wymioty wystąpią w ciągu pierwszych 24 godzin od zastosowania chemioterapii nazywane są wymiotami wczesnymi. Jeżeli w drugiej dobie i później – nazywa się je wymiotami opóźnionymi.

Tabela 4. Zapobieganie i leczenie wymiotów wywołanych przez chemioterapię

Standardem postępowania w profilaktyce i leczeniu wymiotów po podaniu leków o wysokim potencjale emetogennym jest terapia skojarzona antagonistą receptora serotoninowego 5-HT3, deksametazonem i aprepitantem. W przypadku chemioterapeutyków o niższym potencjale emetogennym stosuje się terapię dwulekową, jednolekową lub nie podaje się leków przeciwwymiotnych (tab. 4).

Wymioty po radioterapii

Tabela 5. Zapobieganie i leczenie wymiotów wywołanych przez radioterapię

60-80% chorych po radioterapii ma wymioty. Ryzyko wymiotów zależy od miejsca naświetlania. Podobnie jak w przypadku chemioterapeutyków potencjał emetogenny radioterapii dzieli się na 4 stopnie: wysoki (ponad 90%), umiarkowany (60-90%), niski (30-60%), minimalny (<30%). W zależności od ryzyka wymiotów wywołanych przez radioterapię stosuje się politerapię (antagonista receptora 5-HT3 i deksametazon) lub podaje się jeden lek (antagonista receptora 5-HT3 lub dopaminolityk) (tab. 5).¹³

Wymioty pooperacyjne

Szacuje się, że wymioty są jednym z częstszych powikłań operacji i występują u około 30% chorych w pierwszej dobie po zabiegu. W grupie chorych zwiększonego ryzyka odsetek ten może sięgać nawet 80%. Profilaktyka przedoperacyjna powinna obejmować jedynie chorych z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia nudności i wymiotów. Zaleca się antagonistów receptora serotoninowego 5-HT3, leki przeciwhistaminowe, deksametazon, dopaminolityki lub hioscynę. Antagonistów receptora serotoninowego i dopaminolityki podaje się zwykle pod koniec zabiegu, z kolei deksametazon należy zastosować na początku operacji. Aby efekt przeciwwymiotny był najskuteczniejszy, hioscynę należy aplikować na skórę od 4 do 12 godzin przed zabiegiem. Leki przeciwhistaminowe (np. dimenhydrynat, difenhydramina, cyklizyna, hydroksyzyna) są szczególnie skuteczne w zapobieganiu wymiotom u chorych poddawanych operacjom laryngologicznym, szczególnie ucha środkowego.⁶ U chorych z grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia wymiotów terapia wielolekowa jest efektywniejsza niż monoterapia.^7,38 Jeżeli chory nie otrzymał profilaktyki, a pojawiły się wymioty pooperacyjne, lekami pierwszego wyboru są antagoniści receptorów serotoninowych 5-HT3. Jeżeli leki tej grupy podano profilaktycznie, zaleca się zastosowanie dopaminolityków (np. droperydolu, prochloroperazyny), leków przeciwhistaminowych, ewentualnie metoklopramidu.⁷

Choroba lokomocyjna

Choroba lokomocyjna to zespół nieprzyjemnych objawów podczas poruszania się środkami komunikacji. Należą do nich: złe samopoczucie, zmęczenie, brak apetytu, zawroty głowy, nudności, wymioty oraz nadmierne poty. Przyczyną choroby lokomocyjnej jest brak zgodności sygnałów wzrokowych odbieranych przez mózg oraz sygnałów odbieranych przez błędnik. Choroba może dotyczyć osób w każdym wieku, ale najczęściej występuje pomiędzy 3 a 12 r.ż. Jeżeli metody niefarmakologiczne nie przynoszą efektów, należy rozpocząć leczenie. Standardem postępowania jest profilaktyczne podanie hioscyny, leków przeciwhistaminowych lub związków imbiru. W niektórych krajach stosuje się antagonistów kanałów wapniowych (cynaryzynę, flunaryzynę). Jeżeli zawodzą powyższe metody terapii, próbuje się podawać inne leki, m.in. neuroleptyki, fenytoinę lub leki przeciwdepresyjne.^25,26