ŚWIĄTECZNA DARMOWA DOSTAWA od 20 grudnia do 8 stycznia! Zamówienia złożone w tym okresie wyślemy od 2 stycznia 2025. Sprawdź >
Program edukacyjny: gastroenterologia
Metody leczenia przewlekłego zapalenia trzustki
Ayman M. Abdel Aziz, MD
Glen A. Lehman, MD
W SKRÓCIE
Przewlekłe zapalenie trzustki (chronic pancreatitis) cechuje się postępującym i nieodwracalnym uszkodzeniem trzustki. W krajach zachodnich jego najczęstszą przyczyną jest nadużywanie alkoholu. Prawdopodobnie dzięki lepszemu zrozumieniu patofizjologii tej choroby jej leczenie będzie skuteczniejsze. Postępowanie w przewlekłym zapaleniu trzustki polega głównie na leczeniu zaburzeń trawienia, bólu oraz cukrzycy. W terapii zaburzeń wchłaniania ważną rolę odgrywa dawkowanie i odpowiedni czas podania preparatów powlekanych zawierających enzymy trzustkowe. Skuteczność niepowlekanych preparatów zawierających enzymy trzustkowe w zwalczaniu bólów występujących w przewlekłym zapaleniu trzustki łączonych z lekami hamującymi wydzielanie soku żołądkowego (antagonistami receptorów histaminowych H2 lub inhibitorami pompy protonowej) jest ograniczona. Warto jednak wprowadzać taką terapię w mniej zaawansowanych postaciach choroby. Niekiedy konieczne jest kruszenie kamieni trzustkowych falą generowaną pozaustrojowo (ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy), aby rozdrobnić złogi przed usunięciem ich drogą endoskopową. Określenie znaczenia tej metody stosowanej jako jedyna opcja terapeutyczna w leczeniu zwapnień wymaga przeprowadzenia dalszych badań. Celem zabiegów endoskopowych jest odbarczenie niedrożnego przewodu trzustkowego i usunięcie kamieni trzustkowych, co łagodzi dolegliwości bólowe u wielu chorych. Blokada splotu trzewnego wykonywana pod kontrolą endoskopowego badania ultrasonograficznego powinna być stosowana tylko u tych chorych, u których bóle nie ustępują ani nie zmniejszają się pod wpływem innych metod. W zwalczaniu bólu ponownie wykorzystuje się też napromienianie całej trzustki, skuteczność i bezpieczeństwo tej metody wymaga jednak przeprowadzenia dalszych badań. Całkowitą pankreatektomię i autologiczne przeszczepienie komórek β wysp trzustki należy uznać za ostateczną opcję terapeutyczną, przeznaczoną dla chorych z bólami niemożliwymi do opanowania, w przypadku których zawiodły zachowawcze, endoskopowe i chirurgiczne metody leczenia.
Wprowadzenie
Przewlekłe zapalenie trzustki to toczący się w trzustce stan zapalny, który powoduje jej zniszczenie, czemu towarzyszy przewlekły ból i postępująca utrata zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej czynności narządu. Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia trzustki jest zmienny w zależności od rodzaju bólu, stopnia uszkodzenia czynności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej oraz powikłań. Choroba początkowo zwykle ma charakter nawrotowy, tj. okresy zaostrzenia dolegliwości objawiające się bólem, nudnościami i wymiotami są poprzedzielane okresami względnie (niekiedy całkowicie) dobrego samopoczucia. Objawem, z powodu którego chorzy zwykle zgłaszają się do lekarza, jest ból brzucha. U niektórych jest on niemal stały, silny, nieustępliwy i powoduje uzależnienie od opioidów. U innych (zwłaszcza jeśli przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki nie jest nadużywanie alkoholu) ból ma charakter przerywany. Zazwyczaj jest umiejscowiony w nadbrzuszu i promieniuje do pleców, wiąże się ze spożywaniem posiłków, towarzyszą mu nudności i wymioty. Ból zmniejsza się, gdy chory znajduje się w pozycji siedzącej pochylony do przodu.1 Zaburzenia czynności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki obserwuje się u ok. 15% chorych, u których nie występują dolegliwości bólowe.
W Stanach Zjednoczonych na przewlekłe zapalenie trzustki choruje 5,6-24,2 mln osób.2 W 2000 r. łagodne choroby trzustki, w tym przewlekłe zapalenie, były przyczyną 327 tys. hospitalizacji, 200 tys. wizyt w szpitalnych izbach przyjęć oraz 532 tys. wizyt u lekarza, co kosztowało budżet USA 2,5 mld dolarów.
Na leczenie przewlekłego zapalenia trzustki składa się przestrzeganie ogólnych zaleceń dotyczących stylu życia, zwalczanie zaburzeń wchłaniania oraz terapia przeciwbólowa.
Leczenie
Dieta i styl życia
Chorym z bólami wywoływanymi przez przewlekłe zapalenie trzustki zalecamy powstrzymanie się od picia alkoholu, palenia tytoniu, dietę niskotłuszczową i częste spożywanie posiłków w małych ilościach.
Zaprzestanie palenia tytoniu może ograniczyć progresję przewlekłego zapalenia trzustki, zwłaszcza powstawanie zwapnień. Nie przeprowadzono badań z randomizacją potwierdzających, że częste spożywanie małych posiłków niskotłuszczowych jest właściwym postępowaniem, wydaje się jednak, że to rozsądne zalecenie. Posiłki wysokotłuszczowe mogą opóźniać opróżnianie się żołądka i powodować dolegliwości.
Postępowanie w zaburzeniach wchłaniania
Późnym objawem przewlekłego zapalenia trzustki są stolce tłuszczowe. Są one skutkiem niewłaściwego wchłaniania tłuszczów z powodu znikomej ilości lipazy w dwunastnicy, której aktywność nie sięga 10% prawidłowej wartości. Dostarczenie wraz z posiłkiem odpowiednich ilości lipazy do światła dwunastnicy zmniejsza upośledzenie wchłaniania tłuszczu, ogranicza ilość tłuszczów w stolcu, a niekiedy łagodzi bóle. Zaleca się stosowanie powlekanych preparatów enzymu, by zapobiec ich inaktywacji w żołądku.
Skuteczność leczenia zaburzeń wchłaniania w przebiegu chorób trzustki zależy od dawkowania i czasu podawania doustnych enzymów. DiMagno i DiMagno3 wykazali, że minimalną aktywność lipolityczną niezbędną do likwidacji stolców tłuszczowych zapewnia dawka 225 000 j. Ph. Eur., a podawanie leku podczas posiłku (zwiększające mieszanie się stosowanych doustnie enzymów z pokarmem) zapobiega tłuszczowym stolcom równie skutecznie, jak podawanie enzymów co godzinę przez cały dzień. Zagadnieniem tym ponownie zajęli się Dominguez-Munoz i wsp.4 Przeprowadzili badanie przekrojowe z udziałem 24 chorych leczonych powlekanym preparatem z mikrokapsułkami enzymatycznymi zawierającym 300 000 j. Ph. Eur. lipazy, podawanymi zgodnie z jednym z trzech schematów: 4 kapsułki tuż przed posiłkiem; 4 kapsułki tuż po posiłku; lub 1 kapsułka tuż przed posiłkiem, 2 w trakcie i 1 zaraz po nim. Na podstawie pomiaru triglicerydów mieszanych znakowanych 13C w wydychanym powietrzu stwierdzono, że w porównaniu z wartościami wyjściowymi każdy z trzech schematów zwiększał wchłanianie tłuszczów. Nie wykazano znamiennych statystycznie różnic, choć obserwowano pewną skłonność do większego wchłaniania tłuszczów wśród osób przyjmujących lek wg ostatniego schematu. W innym randomizowanym badaniu z grupą kontrolną przyjmującą placebo leczenie powlekanym preparatem dojelitowym pankrelipazy o powolnym uwalnianiu prowadziło do zmniejszenia wydalania tłuszczów, rzadszego oddawania stolca oraz poprawy jego konsystencji.5 Najlepszym schematem wydaje się podawanie jednej czwartej dawki leku po spożyciu pierwszych kęsów posiłku, połowy w trakcie posiłku i jednej czwartej wraz z ostatnimi kęsami. Dawkę przypadającą na każdy posiłek można zwiększać aż do uzyskania stolca o właściwej konsystencji lub do podania 600 000 j. Ph. Eur. lipazy podczas jednego posiłku. Dodanie inhibitorów pompy protonowej zapobiega unieczynnieniu podawanych doustnie enzymów przez kwaśną treść żołądkową.
Leczenie cukrzycy
Cukrzyca jest późnym objawem obserwowanym u ok. 30% chorych na przewlekłe zapalenie trzustki. Leczenie nie różni się od stosowanego w cukrzycy typu 1. Z uwagi na współistniejący niedobór glukagonu chorzy na przewlekłe zapalenie trzustki są bardziej narażeni na wystąpienie epizodów hipoglikemii. Stwarza to szczególny problem w przypadku pacjentów niestosujących się do zaleceń lekarza, nadużywających alkoholu lub z neuropatią autonomiczną. Celem terapeutycznym w tej grupie jest unikanie epizodów hipoglikemii dzięki stosowaniu prostego schematu insulinowego. Wykorzystanie intensywnego schematu insulinowego zaleca się jedynie u chorych stosujących się do zaleceń i tych, którzy zaprzestali picia alkoholu. Akarboza i leki zwiększające wrażliwość na insulinę są nieskuteczne.
Leczenie bólu
Na patogenezę bólu składa się wiele czynników. Może on towarzyszyć zapaleniu okołonerwowemu, wzrostowi ciśnienia w przewodach trzustki lub jej miąższu, nieprawidłowym mechanizmom sprzężenia zwrotnego, a niekiedy współistnieniu raka trzustki powodującego niedrożność przewodu trzustkowego. Nieraz pojawiają się wtórne powikłania przewlekłego zapalenia trzustki, takie jak pseudotorbiele trzustki, upośledzenie drożności dwunastnicy, niedrożność przewodu trzustkowego wywołana złogami lub zwężeniami, które mogą nasilać ból. Jeśli nie stwierdza się pseudotorbieli ani innych zmian wymagających leczenia, świadczy to o zmianach w drobnych przewodach trzustki i rozległym zajęciu miąższu, a wówczas zasadniczą rolę odgrywa leczenie przeciwbólowe.
Buscher i wsp.6 wykazali, że za występowanie bólu w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki odpowiadają dwa mechanizmy: 1) stałe pobudzenie nocyceptywne w wyniku utrzymującego się stanu zapalnego trzustki powoduje sensytyzację ośrodkową i nadmierne odczuwanie bólu trzewnego, a 2) stałe pobudzenie nocyceptywne może zmieniać przetwarzanie bólu na poziomie ośrodkowego układu nerwowego, przez co odczuwanie bólu na tym poziomie staje się niezależne od pobudzenia obwodowego. W niewielkim badaniu pilotażowym przeprowadzonym z udziałem 10 chorych na przewlekłe zapalenie trzustki przyjmujących opioidy badacze wykorzystywali ilościowe oznaczanie czucia w celu określania progów bólowych na ucisk i stymulację elektryczną różnych dermatomów. Progi te okazały się znacznie obniżone w dermatomach okolicy trzustki, zwłaszcza u kobiet, co wskazuje na ośrodkowe pochodzenie nadwrażliwości na ból. Udało się zatem udowodnić, że za ból w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki odpowiadają nadwrażliwość trzewna na ból lub nasilenie odczuwania bólu na poziomie ośrodkowego układu nerwowego.
Farmakoterapia: leki przeciwbólowe
Celem leczenia bólu w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki jest nie tyle samo wyeliminowanie go, ile osiągnięcie tego efektu za pomocą schematu powodującego jak najmniejsze uzależnienie. Terapię należy rozpoczynać od paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Następnie, jeśli to konieczne, dołącza się leki przeciwbólowe, takie jak tramadol lub dekstropropoksyfen. Uzasadnieniem dla wykorzystania tramadolu były wyniki niewielkiego badania z randomizacją, w którym lek ten pozwalał opanować ból równie skutecznie jak morfina, wywołując przy tym mniej działań niepożądanych i mniej uzależnień.7 Jeśli to konieczne, dodaje się silniejsze leki z grupy opioidów (metadon, oksykodon i hydrokodon). Leki modulujące ból, np. amitryptylina i gabapentyna, u niektórych chorych nasilają działanie leków opioidowych. Opioidy zwykle nasilają lub wywołują porażenie żołądka, częste u chorych na przewlekłe zapalenie trzustki. Podawanie tych leków do przestrzeni zewnątrzoponowej umożliwia zmniejszenie dawek. W badaniu pilotażowym, które niedawno przeprowadziliśmy, podawanie opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej w pompie infuzyjnej chorym na przewlekłe zapalenie trzustki wymagającym dużych dawek opioidów z powodu uporczywych bólów ułatwiło opanowanie bólu, pozwoliło zmniejszyć dzienną dawkę leków i skrócić czas hospitalizacji wszystkich badanych.8