Le­cze­nie prze­rwa­nia cią­gło­ści głów­ne­go prze­wo­du

trzust­ko­we­go i pseu­do­tor­bie­li

Ob­ser­wo­wa­no, że drob­ne uszko­dze­nia ścia­ny prze­wo­du trzust­ko­we­go (zwy­kle bez prze­rwa­nia je­go cią­gło­ści) moż­na sku­tecz­nie le­czyć, wpro­wa­dza­jąc do je­go świa­tła stent, się­ga­ją­cy po­za miej­sce uszko­dze­nia. W przy­pad­ku więk­szych uszko­dzeń ścia­ny me­to­dy en­do­sko­po­we są na ogół nie­sku­tecz­ne. Po­twier­dza­ją to wy­ni­ki le­cze­nia uszko­dzeń ścia­ny prze­wo­du trzust­ko­we­go za po­mo­cą sten­tu uzy­ska­ne w gru­pie 43 cho­rych.²⁹

U ok. 10% cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki po­wsta­ją pseu­do­tor­bie­le w miej­scach uszko­dze­nia ścia­ny prze­wo­du trzust­ko­we­go na ob­sza­rach ob­ję­tych sta­nem za­pal­nym lub mar­twi­cą. Pseu­do­tor­bie­le znaj­du­ją się w miąż­szu trzust­ki lub po­za nim, by­wa­ją po­je­dyn­cze lub mno­gie, sta­le łą­czą się ze świa­tłem prze­wo­du trzust­ko­we­go lub nie i – co waż­ne – po­wo­du­ją ob­ja­wy lub prze­bie­ga­ją bez­ob­ja­wo­wo. Ob­ja­wo­we du­że (>7 cm) tor­bie­le wy­ma­ga­ją na ogół opróż­nie­nia me­to­dą en­do­sko­po­wą, chi­rur­gicz­ną lub z do­stę­pu prze­zskór­ne­go. Le­cze­nie każ­dej pseu­do­tor­bie­li na­le­ży trak­to­wać in­dy­wi­du­al­nie. Dre­naż prze­zskór­ny sto­su­je się, je­śli zbior­nik pły­nu znaj­du­je się po­za trzust­ką i nie to­wa­rzy­szy mu mar­twi­ca (praw­do­po­do­bień­stwo trwa­łe­go uszko­dze­nia prze­wo­du trzust­ko­we­go jest wów­czas ma­łe). Do­stęp en­do­sko­po­wy wy­ko­rzy­stu­je się, je­śli pseu­do­tor­biel znacz­nie wpu­kla się do świa­tła żo­łąd­ka lub dwu­nast­ni­cy, a od­le­głość mię­dzy ze­wnętrz­ną ścia­ną i wnę­trzem pseu­do­tor­bie­li jest mniej­sza niż 1 cm. Dre­naż przez bro­daw­kę Va­te­ra moż­na za­sto­so­wać w ce­lu opróż­nie­nia pseu­do­tor­bie­li łą­czą­cych się ze świa­tłem głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go. Tra­dy­cyj­ny dre­naż chi­rur­gicz­ny wy­ko­nu­je się, gdy pseu­do­tor­bie­li to­wa­rzy­szą du­że zmia­ny mar­twi­cze, obo­wiąz­ko­wo zaś, je­śli na­stą­pi­ło prze­rwa­nie cią­gło­ści seg­men­tów mię­dzy trzo­nem a ogo­nem trzust­ki.

Le­cze­nie zwę­żeń dróg żół­cio­wych w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki

Nie­wiel­kie zwę­że­nia prze­wo­du żół­cio­we­go wspól­ne­go w ob­rę­bie miąż­szu trzust­ki wy­stę­pu­ją dość czę­sto i nie wy­ma­ga­ją le­cze­nia, chy­ba że ak­tyw­ność fos­fa­ta­zy za­sa­do­wej jest rów­na dwu­krot­no­ści pra­wi­dło­wej war­to­ści lub więk­sza (przy współ­ist­nie­niu po­sze­rze­nia prze­wo­du). W wie­lu ba­da­niach wy­ka­za­no, że za­stój żół­ci moż­na sku­tecz­nie le­czyć, wpro­wa­dza­jąc do dróg żół­cio­wych pla­sti­ko­wy stent me­to­dą ECPW.^30-32 Nie­ste­ty, ta­kie zwę­że­nia zwy­kle utrzy­mu­ją się i wy­ma­ga­ją wpro­wa­dze­nia sten­tu na dłu­go lub ra­czej po­mo­sto­wa­nia pod­czas ope­ra­cji.³³ W le­cze­niu zwę­żeń oce­nia­no przy­dat­ność cał­ko­wi­cie po­wle­ka­nych me­ta­lo­wych sten­tów umiesz­cza­nych w prze­wo­dzie żół­cio­wym me­to­dą ECPW, ale nie są jesz­cze zna­ne od­le­głe wy­ni­ki tej me­to­dy. Sku­tecz­ność le­cze­nia w du­żej mie­rze za­le­ży od moż­li­wo­ści usu­nię­cia sten­tu in si­tu po upły­wie pół ro­ku do 2 lat.

Ży­wie­nie do­je­li­to­we przez zgłęb­nik w je­li­cie czczym

U cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki o cięż­kim prze­bie­gu przy­po­mi­na­ją­cym ostre za­pa­le­nie trzust­ki za­le­ca się oszczę­dza­nie te­go gru­czo­łu po­przez wpro­wa­dze­nie ży­wie­nia do­je­li­to­we­go lub po­za­je­li­to­we­go. Ży­wie­nie do­je­li­to­we (en­te­ral nu­tri­tion) przez zgłęb­nik wpro­wa­dzo­ny do je­li­ta czcze­go sto­su­je się czę­ściej niż ży­wie­nie po­za­je­li­to­we. Cał­ko­wi­te ży­wie­nie po­za­je­li­to­we (to­tal pa­ren­te­ral nu­tri­tion) jest stan­dar­do­wym spo­so­bem od­ży­wia­nia cho­rych na ostre za­pa­le­nie trzust­ki. W po­rów­na­niu z ży­wie­niem do­je­li­to­wym stwa­rza jed­nak więk­sze za­gro­że­nie roz­wo­jem za­ka­żeń szpi­tal­nych, uszko­dze­niem wie­lo­na­rzą­do­wym, wy­dłu­że­niem cza­su po­by­tu w szpi­ta­lu oraz zwięk­sze­niem kosz­tów le­cze­nia (gdy jest sto­so­wa­ne w cięż­kich, ka­ta­bo­licz­nych sta­nach za­pal­nych). Ży­wie­nie do­je­li­to­we po­za wię­za­dłem Tre­it­za po­wo­du­je nie­istot­ne po­bu­dze­nie trzust­ki oraz uspraw­nia czyn­ność ukła­du od­por­no­ścio­we­go i zmniej­sza ry­zy­ko roz­wo­ju za­ka­że­nia.

Blo­ka­da i neu­ro­li­za splo­tu trzew­ne­go

Trzust­ka jest uner­wio­na przez sys­te­my uner­wie­nia współ­czul­ne­go, przy­współ­czul­ne­go i trzew­ne­go. Głów­nym ele­men­tem ukła­du współ­czul­ne­go jest splot trzew­ny. Jest on ośrod­kiem prze­ka­zu­ją­cym czu­cie trzew­ne oraz prze­no­szo­ne dro­ga­mi zstę­pu­ją­cy­mi z więk­szo­ści na­rzą­dów trzew­nych, w tym z trzust­ki. U cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki ból zwal­cza się nie­kie­dy za po­mo­cą blo­ka­dy lub neu­ro­li­zy splo­tu trzew­ne­go. Blo­ka­da po­le­ga na wstrzyk­nię­ciu do splo­tu trzew­ne­go ste­ro­idu (triam­ci­no­lo­nu) oraz le­ku znie­czu­le­nia miej­sco­we­go (bu­pi­wa­ka­iny). Neu­ro­li­za to wstrzyk­nię­cie do splo­tu trzew­ne­go środ­ka neu­ro­li­tycz­ne­go (al­ko­ho­lu ab­so­lut­ne­go) w ce­lu znisz­cze­nia lub uszko­dze­nia zwo­jów, dzię­ki cze­mu zo­sta­je prze­rwa­ne prze­wo­dze­nie bó­lu. Le­ki po­da­je się pod kon­tro­lą to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej, ul­tra­so­no­gra­fii prze­zskór­nej, flu­oro­sko­pii oraz ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej. Blo­ka­da splo­tu trzew­ne­go wy­ko­ny­wa­na pod kon­tro­lą ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej w płasz­czyź­nie osio­wej jest in­wa­zyj­ną me­to­dą krót­ko­trwa­łe­go zwal­cza­nia bó­lu. Za­bieg ten moż­na sto­so­wać u cho­rych nie­od­no­szą­cych ko­rzy­ści z le­cze­nia za­cho­waw­cze­go. Gress i wsp.³⁴ prze­pro­wa­dzi­li pro­spek­tyw­ne ba­da­nie z ran­do­mi­za­cją, w któ­rym po­rów­ny­wa­li blo­ka­dę splo­tu trzew­ne­go wy­ko­ny­wa­ną pod kon­tro­lą ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej i to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej w le­cze­niu bó­lu w prze­wle­kłym za­pa­le­niu trzust­ki. U cho­rych le­czo­nych każ­dą z me­tod okre­śla­no na­si­le­nie bó­lu przed za­bie­giem i po nim. Ba­da­cze stwier­dzi­li, że blo­ka­da splo­tu trzew­ne­go wy­ko­ny­wa­na pod kon­tro­lą to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej po­wo­do­wa­ła ustą­pie­nie bó­lu na dłu­żej. Po dwóch la­tach ten sam ze­spół oce­nił pro­spek­tyw­nie od­se­tek od­po­wie­dzi i po­wi­kła­nia po blo­ka­dzie splo­tu trzew­ne­go wy­ko­ny­wa­nej pod kon­tro­lą ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej sto­so­wa­nej w le­cze­niu bó­lu brzu­cha w prze­wle­kłym za­pa­le­niu trzust­ki.³⁵ Znacz­ne zmniej­sze­nie na­si­le­nia bó­lu stwier­dzo­no u 55% cho­rych. U 26% pa­cjen­tów do­le­gli­wo­ści ustą­pi­ły na po­nad 12 ty­go­dni. Mniej­szą sku­tecz­ność tej me­to­dy ob­ser­wo­wa­no wśród cho­rych w młod­szym wie­ku (<45 lat) oraz tych, któ­rzy wcze­śniej prze­by­li ope­ra­cję trzust­ki.

Po­wi­kła­nia blo­ka­dy lub neu­ro­li­zy splo­tu trzew­ne­go zda­rza­ją się rzad­ko i zwy­kle ustę­pu­ją sa­mo­ist­nie. Naj­częst­sze z nich to bie­gun­ka (u 38% cho­rych) i ob­ni­że­nie ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go (u 44%). Po­ja­wie­nie się tych ob­ja­wów po za­bie­gu ma zwią­zek ze względ­ną prze­wa­gą ukła­du przy­współ­czul­ne­go. U więk­szo­ści cho­rych bie­gun­ka jest ła­god­na i ustę­pu­je sa­mo­ist­nie w nie­speł­na 48 h. Po­waż­ne po­wi­kła­nia prze­zskór­nej blo­ka­dy lub neu­ro­li­zy splo­tu trzew­ne­go są rzad­kie, a na­le­żą do nich od­ma opłuc­nej, po­ra­że­nie po­ło­wi­cze, pa­re­ste­zje oraz im­po­ten­cja. Do­stęp pod kon­tro­lą ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej wy­da­je się bez­piecz­niej­szy niż tyl­ny do­stęp prze­zskór­ny i po­wo­du­je mniej po­wi­kłań. Do­stęp przed­ni mi­ni­ma­li­zu­je ry­zy­ko wstrzyk­nię­cia le­ku do jed­nej z tęt­nic krę­go­wych, co mo­że wy­wo­łać przej­ścio­we po­ra­że­nie po­ło­wi­cze. Gress i wsp.³⁴ opi­sa­li dwa po­waż­ne po­wi­kła­nia w gru­pie 80 cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki pod­da­nych blo­ka­dzie splo­tu trzew­ne­go ste­ro­ida­mi wy­ko­ny­wa­nej pod kon­tro­lą ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej. U jed­ne­go z cho­rych wy­stą­pi­ło krwa­wie­nie w prze­strze­ni za­otrzew­no­wej, u dru­gie­go utwo­rzył się ro­pień w oko­li­cy trzust­ki. Pa­cjent ten przyj­mo­wał in­hi­bi­to­ry pom­py pro­to­no­wej, któ­re mo­gły spo­wo­do­wać nad­mier­ny wzrost bak­te­rii w żo­łąd­ku. U cho­rych pod­da­wa­nych blo­ka­dzie splo­tu trzew­ne­go za­le­ca się za­tem pro­fi­lak­tycz­ne sto­so­wa­nie an­ty­bio­ty­ków (skie­ro­wa­nych prze­ciw flo­rze bak­te­ryj­nej ja­my ust­nej). Nie jest to ko­niecz­ne, je­śli wstrzy­ku­je się eta­nol, po­nie­waż ma on wła­ści­wo­ści prze­ciw­bak­te­ryj­ne. Na­le­ży jed­nak ze­brać wię­cej da­nych na te­mat sto­so­wa­nia al­ko­ho­lu ety­lo­we­go, po­wo­du­je on bo­wiem sil­ny od­czyn ze stro­ny tkan­ki łącz­nej, co utrud­nia prze­pro­wa­dze­nie ja­kiej­kol­wiek ope­ra­cji trzust­ki w przy­szło­ści. Dla­te­go u cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki uni­ka­my neu­ro­li­zy al­ko­ho­lem. Blo­ka­da splo­tu trzew­ne­go przy­no­si kli­nicz­ną ko­rzyść za­le­d­wie po­ło­wie cho­rych. Sto­su­je­my za­tem blo­ka­dę pod kon­tro­lą ul­tra­so­no­gra­fii en­do­sko­po­wej: 1) je­śli ul­tra­so­no­gra­fię en­do­sko­po­wą wy­ko­nu­je się w ce­lach dia­gno­stycz­nych u cho­re­go z usta­lo­nym roz­po­zna­niem prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki i 2) gdy od­po­czy­nek od do­le­gli­wo­ści bó­lo­wych lub prze­rwa w przyj­mo­wa­niu le­ków prze­ciw­bó­lo­wych bę­dą dla cho­re­go ko­rzyst­ne.

ESWL uwap­nio­nych zło­gów

U ok. 30% cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki two­rzą się uwap­nio­ne zło­gi. U nie­mal po­ło­wy z nich upo­śle­dza­ją one droż­ność głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go, a ich usu­nię­cie spra­wia, że do­le­gli­wo­ści bó­lo­we ustę­pu­ją (po­dob­nie jak po usu­nię­ciu ka­mie­ni z prze­wo­du żół­cio­we­go). Więk­sze i za­kli­no­wa­ne w prze­wo­dzie zło­gi na­le­ży przed usu­nię­ciem roz­bić. W wie­lu ba­da­niach wy­ka­za­no, że – po­dob­nie jak w przy­pad­ku ka­mie­ni ner­ko­wych – sku­tecz­na jest w tym przy­pad­ku me­to­da ESWL (Extra­cor­po­re­al Shock Wa­ve Li­tho­trip­sy, tzw. li­to­tryp­sja po­za­ustro­jo­wa). Po­tem czę­sto na­ci­na się zwie­racz trzust­ko­wo­-wą­tro­bo­wy i usu­wa ka­wał­ki zło­gu. W gru­pie 55 cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki ze zwap­nie­nia­mi i do­le­gli­wo­ścia­mi bó­lo­wy­mi Du­mon­ce­au i wsp.³⁶ po­rów­ny­wa­li ustę­po­wa­nie bó­lów po za­sto­so­wa­niu wy­łącz­nie ESWL (n=26) lub ESWL wraz z en­do­sko­po­wym dre­na­żem głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go (n=29). Mie­siąc po za­koń­cze­niu le­cze­nia w obu gru­pach znacz­nie zmniej­szy­ła się śred­ni­ca głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go. Licz­ba przy­pad­ków wy­stę­po­wa­nia do­le­gli­wo­ści bó­lo­wych w cią­gu ro­ku po za­koń­cze­niu te­ra­pii znacz­nie się zmniej­szy­ła w obu gru­pach, a róż­ni­ca mię­dzy ni­mi by­ła nie­wiel­ka. Po 2 la­tach do­le­gli­wo­ści bó­lo­we nie po­wra­ca­ły u 38% cho­rych z gru­py, w któ­rej za­sto­so­wa­no ESWL, i u 45% cho­rych, któ­rych pod­da­no ESWL i za­bie­go­wi en­do­sko­po­we­mu. Je­dy­nym nie­za­leż­nym czyn­ni­kiem wpły­wa­ją­cym na utrzy­my­wa­nie się bó­lów by­ły upo­śle­dza­ją­ce droż­ność prze­wo­du zwap­nie­nia w gło­wie trzust­ki. Nie stwier­dzo­no zgo­nów zwią­za­nych z za­bie­giem, a je­dy­nym je­go po­wi­kła­niem by­ło utwo­rze­nie się pseu­do­tor­bie­li, któ­rą sku­tecz­nie wy­le­czo­no en­do­sko­po­wo. Koszt le­cze­nia cho­re­go był ok. trzy­krot­nie więk­szy w gru­pie pod­da­nej ESWL z za­bie­giem en­do­sko­po­wym niż w gru­pie, w któ­rej za­sto­so­wa­no tyl­ko ESWL. Ba­da­cze uzna­li, że prze­pro­wa­dze­nie tyl­ko ESWL jest bez­piecz­nym i sku­tecz­nym le­cze­niem u wy­bra­nych cho­rych na ob­ja­wia­ją­ce się bó­la­mi prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki ze zwap­nie­nia­mi. Ba­da­nie to prze­pro­wa­dzo­no w Eu­ro­pie, gdzie ESWL kosz­tu­je mniej niż za­bieg en­do­sko­po­wy. W Sta­nach Zjed­no­czo­nych ESWL jest dwu­krot­nie droż­sze od za­bie­gu en­do­sko­po­we­go.

Le­cze­nie ope­ra­cyj­ne

Utrzy­my­wa­nie się bó­lu u cho­rych, u któ­rych opty­mal­ne le­cze­nie za­cho­waw­cze i en­do­sko­po­we za­wio­dło, mo­że wy­ma­gać in­ter­wen­cji chi­rur­gicz­nej. Moż­li­we jest prze­pro­wa­dze­nie od­ner­wie­nia, od­bar­cze­nia prze­wo­du trzust­ko­we­go i re­sek­cja trzust­ki.

Od­ner­wie­nie

Od­ner­wie­nie po­le­ga na to­ra­ko­sko­po­wym prze­cię­ciu ner­wów trzew­nych (splanch­ni­cek­to­mii), wy­cię­ciu zwo­jów pnia trzew­ne­go (gan­glio­nek­to­mii) i prze­cię­ciu ner­wu błęd­ne­go (wa­go­to­nii). Ce­lem każ­dej z tych me­tod jest prze­cię­cie włó­kien no­cy­cep­tyw­nych wy­wo­dzą­cych się z po­la trzust­ko­we­go. Ta­kie po­stę­po­wa­nie roz­wa­ża się głów­nie u cho­rych ze zmia­na­mi w drob­nych prze­wo­dach trzust­ko­wych. W kil­ku do­nie­sie­niach opi­sy­wa­no krót­ko­trwa­łe zmniej­sze­nie na­si­le­nia bó­lu, rzad­ko jed­nak uzy­ski­wa­no je­go trwa­łe ustą­pie­nie. Je­dy­nym du­żym ba­da­niem, w któ­rym oce­nia­no od­le­głe wy­ni­ki ta­kie­go le­cze­nia, by­ło ba­da­nie z 3-let­nią me­dia­ną cza­su ob­ser­wa­cji.³⁷ Po ope­ra­cji na­si­le­nie bó­lu znacz­nie się zmniej­sza­ło, ale po 5 la­tach do­le­gli­wo­ści po­wró­ci­ły u ok. 50% cho­rych. W le­czo­nej przez nas gru­pie 55 cho­rych pod­da­nych obu­stron­nej to­ra­ko­sko­po­wej splanch­ni­cek­to­mii w cią­gu 2 lat do­le­gli­wo­ści bó­lo­we po­ja­wi­ły się po­now­nie nie­mal u wszyst­kich, od­stą­pi­li­śmy więc od tej me­to­dy.³⁸

Chi­rur­gicz­ne od­bar­cze­nie prze­wo­du trzust­ko­we­go

Po­stę­po­wa­nie ta­kie na­le­ży brać pod uwa­gę u cho­rych z bó­lem opor­nym na le­cze­nie i po­sze­rze­niem głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go po­wy­żej 6 mm. Prze­wód moż­na od­bar­czyć me­to­dą Pu­esto­wa (bocz­na pan­kre­ato­je­ju­no­sto­mia, tj. ze­spo­le­nie prze­wo­du trzust­ko­we­go z je­li­tem czczym ko­niec do bo­ku)³⁹ lub zmo­dy­fi­ko­wa­ną me­to­dą Pu­esto­wa, po­le­ga­ją­cą na po­dłuż­nym roz­cię­ciu prze­wo­du trzust­ko­we­go, usu­nię­ciu zło­gów i po­kry­ciu na­cię­cia prze­wo­du ra­mie­niem pę­tli Ro­ux utwo­rzo­nej z je­li­ta czcze­go. Ta­ki dre­naż po­wo­do­wał ustą­pie­nie bó­lów u 60-80% cho­rych na po­nad 5-10 lat.^40,41 Naj­częst­szy­mi przy­czy­na­mi nie­po­wo­dze­nia te­go le­cze­nia jest wy­stę­po­wa­nie gu­za za­pal­ne­go w gło­wie trzust­ki lub dal­sze nad­uży­wa­nie al­ko­ho­lu.

Au­to­rzy prze­pro­wa­dzo­ne­go nie­daw­no ba­da­nia z ran­do­mi­za­cją­⁴² po­rów­nu­ją­ce­go en­do­sko­po­wy dre­naż przez bań­kę dwu­nast­ni­cy z ope­ra­cyj­nym ze­spo­le­niem prze­wo­du trzust­ko­we­go z je­li­tem czczym uzna­li, że u cho­rych z nie­droż­nym prze­wo­dem trzust­ko­wym w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki tra­dy­cyj­ny dre­naż jest sku­tecz­niej­szy od en­do­sko­po­we­go. Ustą­pie­nie lub zła­go­dze­nie bó­lu uzy­ska­li u 32% cho­rych, u któ­rych wy­ko­na­no za­bieg en­do­sko­po­wy, oraz u 75% cho­rych ope­ro­wa­nych tra­dy­cyj­nie (p=0,007). Od­set­ki po­wi­kłań, czas po­by­tu w szpi­ta­lu oraz zmia­ny czyn­no­ści trzust­ki by­ły po­dob­ne w obu gru­pach, ale cho­rzy le­cze­ni en­do­sko­po­wo wy­ma­ga­li wy­ko­na­nia więk­szej licz­by za­bie­gów niż cho­rzy pod­da­ni ope­ra­cji otwar­tej (me­dia­na 8 vs 3 za­bie­gi, p<0,001).