Far­ma­ko­te­ra­pia: oktre­otyd

Oktre­otyd i oktre­otyd o prze­dłu­żo­nym dzia­ła­niu

Za­ha­mo­wa­nie ze­wną­trz­wy­dziel­ni­czej czyn­no­ści trzust­ki moż­na uzy­skać dzię­ki po­da­niu so­ma­to­sta­ty­ny lub jej syn­te­tycz­ne­go ana­lo­gu, oktre­oty­du, zło­żo­ne­go z se­kwen­cji ośmiu ami­no­kwa­sów za­wie­ra­ją­cych ak­tyw­ną część so­ma­to­sta­ty­ny. Hor­mon i je­go ana­log wpły­wa­ją na ze­wną­trz­wy­dziel­ni­czą czyn­ność trzust­ki za­rów­no bez­po­śred­nio – ha­mu­jąc wy­dzie­la­nie en­zy­mów tra­wien­nych, jak i po­śred­nio – ha­mu­jąc wy­dzie­la­nie cho­le­cy­sto­ki­ni­ny. Oktre­otyd ce­chu­je się dłuż­szym bio­lo­gicz­nym okre­sem pół­tr­wa­nia. Po prze­pro­wa­dze­niu wie­lo­ośrod­ko­wych ba­dań pi­lo­tażo­wych, w któ­rych oce­nia­no sche­ma­ty po­da­wa­nia róż­nych da­wek le­ku, stwier­dzo­no, że oktre­otyd po­da­wa­ny pod­skór­nie trzy ra­zy dzien­nie w daw­ce 200 µg jest sku­tecz­niej­szy niż pla­ce­bo.¹⁹ U czę­ści cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki o cięż­kim prze­bie­gu oktre­otyd ła­go­dził ból opor­ny na in­ne for­my le­cze­nia. Lek jest obec­nie do­stęp­ny w po­sta­ci do­mię­śnio­wej o prze­dłu­żo­nym dzia­ła­niu, po­da­wa­nej raz w mie­sią­cu. Z na­szych ob­ser­wa­cji wy­ni­ka, że 40-50% cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki z trud­ny­mi do opa­no­wa­nia bó­la­mi jest skłon­nych przyj­mo­wać oktre­otyd o prze­dłu­żo­nym dzia­ła­niu, któ­ry ła­go­dzi bó­le i zmniej­sza czę­stość ho­spi­ta­li­za­cji.

Daw­ka dla do­ro­słych. Oktre­otyd krót­ko­dzia­ła­ją­cy – pod­skór­nie 3 × 50-200 µg/24h; oktre­otyd o prze­dłu­żo­nym dzia­ła­niu – do­mię­śnio­wo 20-30 µg raz w mie­sią­cu.

Daw­ka dla dzie­ci. Nie okre­ślo­no.

Prze­ciw­wska­za­nia. Udo­wod­nio­na nad­wraż­li­wość.

Głów­ne in­te­rak­cje z in­ny­mi le­ka­mi. Oktre­otyd mo­że osła­biać dzia­ła­nie cy­klo­spo­ry­ny; cho­rzy le­cze­ni in­su­li­ną, do­ust­ny­mi le­ka­mi prze­ciw­cu­krzy­co­wy­mi, β-ad­re­no­li­ty­ka­mi oraz an­ta­go­ni­sta­mi ka­na­łów wap­nio­wych mo­gą wy­ma­gać do­sto­so­wa­nia daw­ki.

Ka­te­go­ria bez­pie­czeń­stwa sto­so­wa­nia pod­czas cią­ży. B (zwy­kle bez­piecz­ny, ko­rzy­ści prze­wa­ża­ją nad za­gro­że­niem).

Ostrze­że­nia. Dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne wy­ni­ka­ją głów­nie z wpły­wu na pe­ry­stal­ty­kę prze­wo­du po­kar­mo­we­go i na­le­żą do nich nud­no­ści, ból brzu­cha, bie­gun­ka oraz zwięk­szo­na czę­stość wy­stę­po­wa­nia ka­mi­cy pę­che­rzy­ka żół­cio­we­go i osa­du w dro­gach żół­cio­wych. Wpływ na nie­któ­re hor­mo­ny re­gu­la­cyj­ne (in­su­li­nę, glu­ka­gon i hor­mon wzro­stu) mo­że po­wo­do­wać hi­po­- lub hi­per­gli­ke­mię. Ob­ser­wu­je się rów­nież bra­dy­kar­dię, za­bu­rze­nia prze­wo­dze­nia w mię­śniu ser­co­wym oraz za­bu­rze­nia ryt­mu ser­ca, a tak­że nie­do­czyn­ność tar­czy­cy na sku­tek ha­mo­wa­nia wy­dzie­la­nia hor­mo­nu ty­re­otro­po­we­go. Na­le­ży za­cho­wać ostroż­ność u cho­rych z za­bu­rze­nia­mi czyn­no­ści ne­rek. Nie­kie­dy wy­stę­pu­je ka­mi­ca żół­cio­wa.

Far­ma­ko­te­ra­pia: an­ta­go­ni­ści cho­le­cy­sto­ki­ni­ny

Wia­do­mo, że u szczu­rów i my­szy cho­le­cy­sto­ki­ni­na lub jej ana­lo­gi wy­wo­łu­ją obrzę­ko­we ostre za­pa­le­nie trzust­ki, a an­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów dla cho­le­cy­sto­ki­ni­ny, w tym pro­glu­mid (nie­swo­isty an­ta­go­ni­sta re­cep­to­rów dla cho­le­cy­sto­ki­ni­ny), lok­si­glu­mid i lor­glu­mid, wy­raź­nie ła­go­dzą prze­bieg za­pa­le­nia trzust­ki i wy­dłu­ża­ją prze­ży­cie zwie­rząt do­świad­czal­nych, u któ­rych wy­wo­ła­no ostre za­pa­le­nie trzust­ki. Cho­le­cy­sto­ki­ni­na wy­da­je się od­gry­wać istot­ną ro­lę w roz­wo­ju i pro­gre­sji za­pa­le­nia trzust­ki, a opra­co­wa­nie an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla cho­le­cy­sto­ki­ni­ny stwo­rzy­ło no­we moż­li­wo­ści le­cze­nia za­pa­le­nia trzust­ki u lu­dzi. Pod­czas ba­dań z udzia­łem lu­dzi McC­le­ane­²⁰ stwier­dził, że pro­glu­mid od­wra­ca to­le­ran­cję na znie­czu­le­nie mor­fi­ną i na­si­la jej dzia­ła­nie. W in­nym wie­lo­ośrod­ko­wym ba­da­niu trwa­ją­cym 4 ty­go­dnie uczest­ni­czą­cych w nim 207 cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki z do­le­gli­wo­ścia­mi bó­lo­wy­mi przy­dzie­lo­no lo­so­wo do grup otrzy­mu­ją­cych róż­ne daw­ki lok­si­glu­mi­du lub pla­ce­bo.²¹ Kli­nicz­ną po­pra­wę ob­ser­wo­wa­no u 46% pa­cjen­tów przyj­mu­ją­cych 300 mg le­ku, u 58% przyj­mu­ją­cych 600 mg oraz u 52% przyj­mu­ją­cych 1200 mg. Lok­si­glu­mid nie jest jed­nak do­stęp­ny w więk­szo­ści kra­jów.

Le­cze­nie en­do­sko­po­we

Głów­nym ce­lem le­cze­nia en­do­sko­po­we­go jest usu­nię­cie prze­szko­dy z prze­wo­du trzust­ko­we­go i zmniej­sze­nie pa­nu­ją­ce­go w nim nad­mier­ne­go ci­śnie­nia, któ­re jest głów­ną przy­czy­ną od­czu­wa­nych przez cho­rych do­le­gli­wo­ści. En­do­sko­po­wą cho­lan­gio­pan­kre­ato­gra­fię wstecz­ną (ECPW) wy­ko­rzy­stu­je się w le­cze­niu zwę­żeń trzust­ki, zło­gów w prze­wo­dach trzust­ko­wych, zwę­żeń dróg żół­cio­wych oraz pseu­do­tor­bie­li. La­wi­no­wo przy­by­wa wy­ni­ków le­cze­nia en­do­sko­po­we­go prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki. W ba­da­niu prze­pro­wa­dzo­nym z udzia­łem du­żej gru­py (li­czą­cej 1000 cho­rych le­czo­nych en­do­sko­po­wo) o dłu­gim okre­sie ob­ser­wa­cji me­to­da ta po­zwo­li­ła na zła­go­dze­nie bó­lów u 65% osób ze zwę­że­nia­mi, zło­ga­mi lub współ­ist­nie­niem obu tych nie­pra­wi­dło­wo­ści.²²

En­do­sko­po­we le­cze­nie za­pa­le­nia trzust­ki na­le­ży brać pod uwa­gę u cho­rych, u któ­rych po­stę­po­wa­nie za­cho­waw­cze oka­za­ło się nie­sku­tecz­ne lub roz­po­zna­no po­sze­rze­nie głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go. Me­to­dy te­go le­cze­nia są na­stę­pu­ją­ce.

Roz­cię­cie zwie­ra­cza prze­wo­du trzust­ko­we­go (sfink­te­ro­to­mia trzust­ko­wa)

Me­to­dę tę wy­ko­rzy­stu­je się w le­cze­niu po­twier­dzo­nej ba­da­niem ma­no­me­trycz­nym lub po­dej­rze­wa­nej nie­wy­dol­no­ści zwie­ra­cza głów­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go. Nie okre­ślo­no do­brze zna­cze­nia prze­pro­wa­dze­nia tyl­ko sfink­te­ro­to­mii trzust­ko­wej. Więk­szość ta­kich za­bie­gów wy­ko­ny­wa­no łącz­nie z usu­nię­ciem zło­gów z prze­wo­du trzust­ko­we­go, zli­kwi­do­wa­niem je­go zwę­żeń lub le­cze­niem pseu­do­tor­bie­li. Po roz­cię­ciu zwie­ra­cza w świe­tle prze­wo­du trzust­ko­we­go po­zo­sta­wia się za­gię­ty na jed­nym z koń­ców pla­sti­ko­wy stent o roz­mia­rze 3 Fr i dłu­go­ści 4-6 cm, by za­po­biec za­pa­le­niu trzust­ki po za­bie­gu, chy­ba że jed­no­cze­sne le­cze­nie zwę­że­nia prze­wo­du wy­ma­ga po­zo­sta­wie­nia sten­tu o więk­szej śred­ni­cy. Cien­ki, za­gię­ty na jed­nym koń­cu stent znaj­du­ją­cy się w świe­tle dwu­nast­ni­cy zo­sta­je sa­mo­ist­nie wy­da­lo­ny z prze­wo­du po­kar­mo­we­go po 7-14 dniach, nie trze­ba więc wy­ko­ny­wać ko­lej­ne­go za­bie­gu en­do­sko­po­we­go, by go usu­nąć.

Roz­sze­rza­nie zwę­żeń prze­wo­du trzust­ko­we­go z po­zo­sta­wie­niem w nim sten­tu

Zwę­że­nia prze­wo­du trzust­ko­we­go po­wsta­ją­ce w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki ma­ją zwy­kle cha­rak­ter sil­ne­go zwłók­nie­nia, dla­te­go pro­ste roz­sze­rza­nie ich ba­lo­nem na ogół nie przy­no­si za­do­wa­la­ją­cych od­le­głych wy­ni­ków.²³ Wo­bec te­go do prze­wo­du wpro­wa­dza się przez miej­sce zwę­że­nia je­den lub wię­cej po­li­ety­le­no­wych sten­tów, by na dłu­go go udroż­nić. Ustą­pie­nie bó­lu po wpro­wa­dze­niu sten­tu po­twier­dza, że był on wy­wo­ła­ny nie­droż­no­ścią prze­wo­du. Ce­lem le­cze­nia jest od­po­wied­nie udroż­nie­nie zwę­żo­ne­go miej­sca, aby po usu­nię­ciu sten­tu na dłu­go za­pew­nić pra­wi­dło­wy od­pływ. Nie­daw­no prze­pro­wa­dzo­no dwa ba­da­nia spraw­dza­ją­ce przy­dat­ność en­do­sko­po­we­go le­cze­nia cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki.^24,25 W jed­nym z nich u 65% uczest­ni­ków le­czo­nych en­do­sko­po­wo z po­zo­sta­wie­niem sten­tu z po­wo­du utrud­nie­nia od­pły­wu so­ku trzust­ko­we­go przez prze­wód trzust­ko­wy w cią­gu 5 lat ob­ser­wa­cji bó­le nie wy­stę­po­wa­ły.²⁶

Usu­nię­cie zło­gów z prze­wo­du trzust­ko­we­go

Kan­dy­da­ta­mi do le­cze­nia tą me­to­dą są cho­rzy ze zło­ga­mi upo­śle­dza­ją­cy­mi droż­ność prze­wo­du trzust­ko­we­go na wy­so­ko­ści gło­wy lub trzo­nu trzust­ki. Moż­na je usu­nąć róż­ny­mi tech­ni­ka­mi: za po­mo­cą ba­lo­nu, roz­kru­szyć (me­cha­nicz­ne, fa­lą ude­rze­nio­wą ge­ne­ro­wa­ną po­za­ustro­jo­wo [ESWL – extra­cor­po­re­al shock wa­ve li­tho­trip­sy], po czym usu­nąć frag­men­ty ba­lo­nem lub fa­lą elek­tro­hy­drau­licz­ną) lub za po­mo­cą ko­szycz­ka.^27,28