Podsumowując, suplementacja witaminy K może być przydatną opcją terapeutyczną u pacjentów z wydłużonym PT z powodu jej niedoboru w przebiegu nadostrej niewydolności wątroby, cholestatycznych chorób wątroby, niedoborów żywieniowych lub przewlekłego leczenia przeciwbakteryjnego. Podawanie witaminy K może być ponadto korzystne u osób z nieznacznie wydłużonym PT (3-6 sekund powyżej górnej granicy wartości prawidłowych), przed zabiegami inwazyjnymi.2

Standardowe dawkowanie (doustnie). Od 2,5 mg do 25 mg, rzadko do 50 mg.

Standardowe dawkowanie (wstrzyknięcia). 10 mg/ml (1 ml) przez 1-2 dni, 2-10 mg/24h witaminy K podskórnie przez 3-5 dni, aż do uzyskania maksymalnej korekcji PT.

Przeciwwskazania. Znana nadwrażliwość na: fitonadion, polisorbat 80, glikol propylenowy, bezwodny octan sodowy lub kwas octowy lodowaty.

Najważniejsze interakcje. Witamina K osłabia działanie warfaryny.

Najczęstsze działania niepożądane. Odczyny anafilaktoidalne, nadmierna potliwość, odczyny nadwrażliwości, zaczerwienienie twarzy. Doustna droga podania jest najbezpieczniejsza, ale wchłanianie witamina K z przewodu pokarmowego wymaga obecności żółci

Uwagi szczególne. Podawanie dożylne należy ograniczyć do sytuacji nadzwyczajnych i praktykować jedynie w tych przypadkach, w których doustne podanie fitonadionu nie jest możliwe.

Koszt. Niski.

Wlew świeżo mrożonego osocza

Najistotniejszą zaletą świeżo mrożonego osocza (FFP – fresh frozen plasma) jest to, że zawiera ono wszystkie czynniki krzepnięcia (z wyjątkiem vWF) i inne białka obecne w krwi krążącej. Wlew FFP jest zalecany w przypadku niedoboru wielu czynników krzepnięcia połączonego z ciężkim krwawieniem. Wskazaniem do podania FFP u osób z niedoborami pojedynczych czynników jest niemal wyłącznie niedostępność bezpiecznych wirusologicznie, koncentratów frakcjonowanych. W praktyce ogranicza się to do niedoboru czynnika V.16 Kolejnym wskazaniem do podania FFP jest rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe, lecz jedynie w przypadku czynnego krwawienia. FFP nie powinno być wykorzystywane jako źródło albumin lub innych czynników odżywczych ani jako środek zwiększający objętość krwi krażącej.16

Częstym wskazaniem do wlewu FFP jest przewlekające się krwawienie u pacjentów z INR ≥2. Podanie FFP jest uzasadnione również u chorych z INR <2, którzy są kandydatami do operacji chirurgicznych i procedur inwazyjnych. Wprawdzie nie jest jasne, od jakiej progowej wartości PT-INR należy podawać FFP osobom z niewydolnością wątroby poddawanym zabiegom neurologicznym (takim jak założenie cewnika do monitorowania ciśnienia śródczaszkowego), jednak w opinii części ekspertów, wykonanie tego zabiegu jest możliwe jedynie po skorygowaniu INR do wartości 1,2-1,3.17 Pacjenci z INR >1,5, będący kandydatami do biopsji wątroby, zazwyczaj otrzymują przed zabiegiem FFP w dawce 12-15 ml/kg m.c., choć nie ma dowodów potwierdzających zasadność takiego postępowania.17 U pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia, które nie zostały wystarczająco skorygowane po podaniu FFP, należy rozważyć wykonanie biopsji wątroby metodą przezżylną (dostępu przez żyłę szyjną).17

U pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby podanie FFP w ilości zapewniającej zadowalającą korekcję zaburzeń krzepnięcia może wiązać się z ryzykiem nadmiernego wypełnienia układu krążenia. W ostrych przypadkach wlew dużej ilości osocza może wywołać wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Co więcej, krótki czas półtrwania w osoczu wiąże się z koniecznością powtarzania wlewów co 6-12 godzin.18 Oprócz wzrostu objętości wewnątrznaczyniowej po podaniu FFP, należy pamiętać o innych aspektach związanych z wyborem tej interwencji, to jest o ryzyku zakażenia i wysokim koszcie (typowanie i skrining, przygotowanie wlewu, profilaktyczne podanie leków zapobiegających działaniom niepożądanych i monitorowanie ich wystąpienia). Warto podkreślić, że podanie znaczącej ilości FFP nie zawsze przekłada się na zadowalającą poprawę pod względem wartości PT-INR. W niektórych przypadkach jest to spowodowane obecnością inhibitorów (takich jak produkty degradacji fibrynogenu) lub dysfibrynogenemią.8 Z ostatniego badania, w którym uczestniczyli pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia w przebiegu przewlekłych chorób wątroby wynika, że wprawdzie wlew FFP skutkował poprawą pod względem średnich wartości PT, jednak u >80% pacjentów nie uzyskano zadowalającej jego korekcji (nie więcej niż 3 sekundy powyżej górnej granicy wartości prawidłowych).19 Jedynie u 14% pacjentów otrzymujących FFP poprawa w zakresie zaburzeń krzepnięcia była zadowalająca.19

Standardowe dawkowanie. 10-15 ml/kg m.c. dożylnie co 12 h.

Przeciwwskazania. Hiperwolemia.

Najważniejsze interakcje. Brak.

Najczęstsze działania niepożądane. Przeniesienie zakażenia, odczyny anafilaktoidalne, alloimmunizacja, nadmierne obciążenie łożyska naczyniowego, ryzyko nasilenia zastoinowej niewydolności serca, wzrost ciśnienia wrotnego, zwiększenie ryzyka pęknięcia żylaków, ostre uszkodzenie płuc związane z przetoczeniem.

Uwagi szczególne. Przetoczenie FFP w niewielkim stopniu zmniejsza minimalnie zwiększone wartości INR. Poprawa pod względem wartości parametrów układu krzepnięcia następuje szybko, ale może utrzymywać się jedynie przez 12-24 h. W przypadku wielokrotnych wlewów należy często monitorować wypełnienie łożyska naczyniowego. FFP jest skuteczne u pacjentów z czynnym krwawieniem. Skuteczność jest szczególnie wysoka u pacjentów przed zabiegiem/badaniem inwazyjnym.

Koszt. Umiarkowanie wysoki.

Wymiana osocza (plazmafereza)

W ramach tej interwencji osocze pacjenta jest zastępowane izowolumetrycznie przez FFP. Z najnowszych badań wynika, że wymiana osocza pełni rolę pomostu do przeszczepienia wątroby20 i umożliwia uzyskanie poprawy w zakresie zaburzeń krzepnięcia u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby.21