Dostęp Otwarty

Na modelu in vitro wykazano, że rFVIIa pobudza powstawanie trombiny (wywołuje tzw. eksplozję trombiny) i nasila odkładanie się fibryny w uszkodzonych naczyniach u pacjentów z marskością wątroby.25 Czas półtrwania wynosi około 2 h, a efekt działania pojawia się w ciągu 3-4 h, w zależności od dawki. W kilku opisach przypadków stwierdzono, że podawanie rFVIIa wiąże się z uzyskaniem czasowej poprawy pod względem wartości głównych laboratoryjnych wykładników koagulopatii u pacjentów z niewydolnością wątroby.26-28 rFVIIa zapobiega krwawieniu u pacjentów z chorobami wątroby poddawanych biopsji tego narządu29 i innym inwazyjnym badaniom/zabiegom, takim jak iniekcja do pierwotnego raka wątroby, polipektomia w trakcie kolonoskopii, założenie cewnika do monitorowania ciśnienia śródczaszkowego, nakłucie osierdzia lub cienkoigłowa biopsja trzustki.26,30-32 Leczenie rFVIIa normalizuje wydłużony PT i zmniejsza zapotrzebowanie na przetoczenie u pacjentów poddawanych ortotopowemu przeszczepieniu wątroby.33,34 Większe dawki rFVIIa na dłużej normalizują PT.29

W dwóch niedawno opublikowanych badaniach z podwójnie ślepą próbą i grupą kontrolną placebo oceniano skuteczność oraz bezpieczeństwo jednokrotnego35 i wielokrotnego36 podania dożylnie rFVIIa u pacjentów poddawanych przeszczepieniu wątroby z powodu przewlekłej choroby tego narządu. Pojedyncze dożylne wstrzyknięcie rFVIIa w dawce 20, 40 lub 80 μg/kg m.c. na początku operacji przeszczepienia wątroby nie zmniejszało liczby przetoczonych jednostek koncentratu krwinek czerwonych w porównaniu z placebo.35 Z kolei dwukrotne podanie rFVIIa w dawce 60 lub 120 μg/kg m.c., najpierw na początku przeszczepienia wątroby, a następnie po zakończeniu operacji, znamiennie zmniejszało liczbę pacjentów wymagających transfuzji w porównaniu z placebo.36 Leczenie rFVIIa wiązało się ponadto ze znamiennym skróceniem nieprawidłowego PT w okresie przedoperacyjnym, w porównaniu z placebo.36 Nie zaobserwowano różnic pod względem częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych.36 Z drugiej strony nie stwierdzono również różnicy pod względem liczby przetoczonych jednostek koncentratu krwinek czerwonych ani pod względem śródoperacyjnej utraty krwi.36 Leczenie rFVIIa nie miało ponadto wpływu na częstość hospitalizacji, całkowity czas trwania operacji ani odsetek pacjentów poddawanych ponownej operacji przeszczepienia wątroby.36

W badaniu z randomizacją, podwójnie ślepą próbą i grupą kontrolną placebo oceniano skuteczność i bezpieczeństwo wielokrotnego podawania rFVIIa w dawce 100 μg/kg m.c. u 245 pacjentów z marskością i krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym z żylaków przełyku.37 W łącznej analizie całej badanej grupy nie zaobserwowano żadnego istotnego wpływu rFVIIa. Z drugiej strony, analiza, którą objęto chorych z marskością wątroby i niewydolnością tego narządu w stopniu B lub C wg klasyfikacji Child-Pugh wykazała, że podawanie rFVIIa wiązało się ze znamiennym zmniejszeniem odsetka pacjentów, u których nie uzyskiwano kontroli nad krwawieniem z żylaków.37

Tym samym okazuje się, że pomimo ogromnej poprawy pod względem parametrów krzepnięcia pod wpływem rFVIIa, dane na temat korzyści z profilaktycznego podawania tego preparatu są niejednoznaczne.

Standardowe dawkowanie. 100 μg/kg m.c. we wlewie dożylnym. Podawanie mniejszych dawek wiąże się ze stosunkowo krótszym czasem normalizacji parametrów krzepnięcia. Może być podawany wyłącznie dożylnie, w postaci wstrzyknięcia trwającego od 2 do 5 minut. Należy podać w ciągu 3 h od rozcieńczenia.

Przeciwwskazania. Nadwrażliwość na czynnik VII lub jeden ze składników preparatu, nadwrażliwość na białka myszy, chomików i krów.

Najważniejsze interakcje. Koncentraty aktywowanego kompleksu protrombiny.

Najczęstsze działania niepożądane. U 1-10% pacjentów: ze strony układu krążenia (nadciśnienie tętnicze), ze strony ośrodkowego układu nerwowego (gorączka), działania hematologiczne (krwotok, obniżenie stężenia fibrynogenu w osoczu), ze strony układu nerwowo-mięśniowego i szkieletowego (krwiak śródstawowy). U mniej niż 1% pacjentów: upośledzenie czynności nerek, odczyny alergiczne, zapalenie stawów, bradykardia, zaburzenia krzepnięcia, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe, obrzęki, nasilenie fibrynolizy, krwawienie z przewodu pokarmowego, ból głowy, hipotonia, odczyny w miejscu wstrzyknięcia, krwawienie śródczaszkowe, ograniczone zapalenie żył, ból, zapalenie płuc, zmniejszenie stężenia protrombiny, świąd, rumień, wysypka, krwiak śledziony, osłabienie odpowiedzi terapeutycznej, zakrzepica, wymioty. Działania niepożądane zarejestrowane w trakcie badań prowadzonych po wprowadzeniu do sprzedaży lub prezentowane w opisach przypadków: odczyny anafilaktyczne, zakrzepica tętnicza, zawał lub niedokrwienie mózgu, koagulopatia ze zużycia, zakrzepica żył głębokich, nadwrażliwość, zawał serca, niedokrwienie mięśnia sercowego, zatorowość płucna, zakrzepowe zapalenie żył.

Uwagi szczególne. Podanie rFVIIa należy rozważyć u pacjentów ze znaczącym wydłużeniem PT oraz przeciwwskazaniami do leczenia FFP. Efekt działania jest przemijający. Czas półtrwania rFVIIa: około 2 h. Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem objawów i dolegliwości związanych z aktywacją układu krzepnięcia lub zakrzepicą.

Koszt. Wysoki.

Zabiegi inwazyjne

Przeszczepienie wątroby

Ortotopowe przeszczepienie wątroby normalizuje układ hemostazy u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami krzepnięcia w przebiegu zaawansowanej, schyłkowej choroby wątroby i niewydolności tego narządu.

Standardowe postępowanie. Całkowite usunięcie wątroby biorcy i ortotopowe przeszczepienie allograftu pobranego od dawcy.

Przeciwwskazania. Niepoddające się leczeniu ciężkie choroby serca i płuc stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do leczenia chirurgicznego. Nowotwory złośliwe o lokalizacji pozawątrobowej wykryte w okresie 5 lat poprzedzających kwalifikację do przeszczepienia (z wyłączeniem powierzchownych nowotworów skóry) lub pierwotny rak wątroby niespełniający onkologicznych kryteriów wyleczenia zdefiniowanych przez United Network for Organ Sparing. Nadużywanie alkoholu i środków odurzających. Większość programów wymaga co najmniej 6-miesięcznej abstynencji połączonej z rehabilitacją, udziałem w programach odwykowych oraz odpowiednim wsparciem ze strony otoczenia, warunkującym zachowanie trzeźwości. Czynniki oceniane indywidualnie w każdym przypadku: zaawansowany wiek i zakażenie HIV.

Powikłania. Odrzucenie przeszczepu, pierwotna niewydolność przeszczepu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, rozwój nowotworu złośliwego, podwyższone ryzyko zakażeń, niewydolność nerek.

Uwagi szczególne. Wskazania do przeszczepienia wątroby ocenia się przy użyciu klasyfikacji MELD (Model of End-Stage Liver Disease), uwzględniającej między innymi takie parametry, jak PT i INR.

Koszt. Wysoki (koszt zabiegu, nadzoru i leczenia immunosupresyjnego).

Ablacja śledziony

Ablacja śledziony zmniejsza objętość czynnościową tego narządu, a tym samym ogranicza skalę sekwestracji płytek krwi spowodowanej hipersplenizmem.2 Następstwem ablacji jest wzrost liczby płytek krwi w łożysku naczyniowym.2 Ablację śledziony uzyskuje się poprzez jej usunięcie (splenektomię), embolizację lub napromienianie. Z uwagi na to, że dane na temat napromieniania śledziony jako metody leczenia trombocytopenii w przebiegu chorób wątroby są skąpe, ta technika nie doczekała się popularyzacji.2