Ilustracją tych profili hemodynamicznych są pochodzące z piśmiennictwa dane uzyskane od dwóch pacjentów, ujawniające ważne różnice hormonalne między tymi stanami.³ U pierwszego chorego ciśnienie tętnicze wzrosło w czasie napadu do 228/130 mmHg, czemu towarzyszyło oziębienie kończyn, odruchowa bradykardia oraz sześciokrotne zwiększenie stężenia noradrenaliny w osoczu bez wzrostu stężenia adrenaliny. W drugim przypadku częstość rytmu serca zwiększyła się do 96 uderzeń na minutę, a oznaczenia biochemiczne wykazały dziewięciokrotny wzrost stężenia adrenaliny bez zmiany stężenia noradrenaliny.

Te odmienne profile hemodynamiczne można wyjaśnić różnicami w charakterze stymulacji układu współczulnego. Układ współczulny składa się z dwóch części: nadnerczowej i nerwowej. Stymulacja części nadnerczowej powoduje wydzielanie adrenaliny przez nadnercza, co prowadzi do zwiększenia częstości rytmu serca i pojemności minutowej. Stymulacja części nerwowej skutkuje zwiększonym uwalnianiem noradrenaliny z zakończeń nerwów współczulnych w mięśniach gładkich naczyń, co jest przyczyną zwiększenia oporu naczyniowego bez przyspieszenia czynności serca.

Różne bodźce stresowe mogą wywoływać większą stymulację jednej z części układu współczulnego, np. lęk pobudza głównie część nadnerczową. Profile hemodynamiczne obserwowane u pacjentów z rzekomym guzem chromochłonnym wskazują na to, że u różnych osób z niejasnych przyczyn może przeważać aktywność jednej lub drugiej części układu współczulnego.

Psychologiczne podłoże rzekomego guza chromochłonnego

Założenie, że napady rzekomego guza chromochłonnego i leżąca u ich podłoża aktywacja układu współczulnego są związane z czynnikami psychologicznymi, spotkało się w przeszłości z niewielkim zainteresowaniem. Niedocenianie roli czynników psychologicznych jest w pewnym sensie zrozumiałe, ponieważ w obrazie klinicznym napadów dominują zmiany hemodynamiczne i objawy fizyczne, a nie wyczerpanie emocjonalne, panika lub sytuacje stresowe.

Przełomem w rozumieniu podłoża rzekomego guza chromochłonnego było spostrzeżenie, że większość pacjentów podaje w wywiadach niezwykle ciężki uraz psychiczny lub wykorzystywanie, często w bardzo odległej przeszłości, np. w dzieciństwie.³ Co zaskakujące, większość pacjentów utrzymuje, że jest wolna od psychologicznych następstw tamtych zdarzeń. Wydaje się więc, że występują u nich wyparte emocje związane z urazem, które są zbyt przytłaczające, aby można je było świadomie znieść bez konsekwencji psychologicznych. Pacjenci zachowują żywą pamięć urazu, ale bez silnych i bolesnych emocji, które byłyby z nim związane.

Z związku z tymi obserwacjami można sądzić, że psychologiczne podłoże rzekomego guza chromochłonnego może obejmować emocje utrzymywane poza świadomością, dzięki mechanizmom obronnym, takim jak represja (wyparcie). W przeciwieństwie do typowych problemów psychosomatycznych w tym przypadku na podłoże psychologiczne wskazuje właśnie brak, a nie obecność zrozumiałego wyczerpania emocjonalnego.

U wielu osób, które przeżyły uraz, początkowo występują silne emocje, które z czasem są wypierane, nie znikają jednak z podświadomości. Wielokrotnie wykazano, że emocje wpływają na ciśnienie tętnicze. Możliwe jest wyparcie nawet bardzo silnych, przytłaczających emocji, uzasadnione jest więc podejrzewanie ich roli w niewyjaśnionej aktywacji układu współczulnego i napadowych wzrostach ciśnienia tętniczego.

Represja ma zasadnicze znaczenie dla zdrowia emocjonalnego i tłumaczy, dlaczego u niektórych osób, które doświadczyły ciężkiego urazu psychicznego, nie występują widoczne niekorzystne następstwa psychologiczne. Osoby te nie zgłaszają wyczerpania emocjonalnego i zwykle nawet nie wspominają lekarzowi o dawnym urazie. Myśl o związku między dawnym urazem a niewyjaśnionymi wahaniami aktywności układu autonomicznego dekady później nie przychodzi do głowy ani pacjentowi, ani lekarzowi. Nawet lekarze zwracający uwagę na problemy psychospołeczne nie pytają o dawne urazy psychiczne lub przypadki wykorzystywania, koncentrując się raczej na stresie lub wyczerpaniu emocjonalnym zgłaszanym przez pacjenta.

Niestety, koncepcja wypierania emocji jest mało popularna. Większość lekarzy i badaczy nie bierze pod uwagę wynikającego z niej podejścia do leczenia, nawet pomimo niepowodzenia standardowego leczenia oraz braku innych możliwości terapeutycznych.

Dwa typy wyparcia (represji)

Nie potrafimy ocenić znaczenia emocji, które nie są zgłaszane przez pacjentów, ale można domyślić się istotnej roli represji, zwracając uwagę na wcześniejsze przeżycia pacjenta oraz typ jego osobowości. Wydaje się, że z rzekomym guzem chromochłonnym wiążą się dwa typy nieuświadomionych emocji. Pierwszy typ, obserwowany w mniej więcej dwóch trzecich przypadków, obejmuje ciężki uraz psychiczny w wywiadzie, przy czym pacjent uważa, że uraz ten jest całkowicie kwestią przeszłości i obecnie nie wywiera już na niego żadnego wpływu.⁴

Przykłady kliniczne

U 33-letniego Latynosa występowały napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego do wartości sięgających 220/140 mmHg. Pacjent podał, że w dzieciństwie był dręczony fizycznie przez ojca. Twierdził, że kocha ojca i nie czuje wobec niego gniewu. Leczenie alprazolamem i amitryptyliną wyeliminowało napadowe wzrosty ciśnienia.

U 35-letniej lekarki urodzonej za granicą występowały napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego, które uniemożliwiały jej normalne funkcjonowanie. Początkowo pacjentka negowała przebycie urazu psychicznego. W toku dalszego zbierania wywiadów ustalono jednak, że w czasie studiów pacjentka była przetrzymywana przez 30 dni jako więźniarka polityczna. Zasłaniano jej oczy, wielokrotnie grożono śmiercią, a ponadto była świadkiem śmierci kilkorga przyjaciół. Po uwolnieniu poradziła sobie z tym przeżyciami i utrzymywała, że nie pozostawiły one żadnych następstw emocjonalnych. Nie szukała pomocy psychoterapeuty ani z nikim o tym nie rozmawiała. Zastosowanie leku przeciwdepresyjnego wyeliminowało napadowe wzrosty ciśnienia.

Należy pamiętać, że u osób, które przeżyły uraz psychiczny, represję należy traktować jako skuteczny psychologiczny mechanizm obronny, a nie jako psychopatologię. Innym, alternatywnym wobec wypierania sposobem radzenia sobie z przytłaczającymi emocjami jest długotrwałe cierpienie psychiczne i dysfunkcja. Wielu pacjentów z rzekomym guzem chromochłonnym poradziło sobie z poważnym urazem psychicznym właśnie przez wyparcie, które umożliwiło im dalsze normalne, często bardzo udane życie. Ich odporność na wcześniejsze przeżycia można przypisywać skutecznemu wykorzystaniu mechanizmu represji.

Drugi typ nieuświadomionych emocji, obserwowany u około jednej trzeciej pacjentów, to nieemocjonalny styl radzenia sobie z codziennym stresem. ⁴ Tacy pacjenci podają, że niezależnie od okoliczności nigdy nie odczuwali depresji. Są osobami, które nie reagują emocjonalnie i na ogół są bardzo spokojne. Ponieważ nie zgłaszają istotnego wyczerpania emocjonalnego, lekarze rzadko biorą pod uwagę, że ich stan może być związany z czynnikami psychologicznymi.

Przykłady kliniczne

U 66-letniego mężczyzny występowały wielogodzinne epizody wzrostów ciśnienia tętniczego do 190/110 mmHg, połączonych ze wzmożoną potliwością i zaczerwienieniem skóry twarzy. W wywiadach pacjent nie podawał przebytego urazu, ale opisał siebie jako bardzo niezależną osobę, które nigdy nie potrzebuje ani nie poszukuje wsparcia emocjonalnego, a ponadto ma bardzo spokojny temperament (klasyczny opis osoby wypierającej emocje). Pacjent podał, że nawet raz nie zapłakał, kiedy 7 lat wcześniej jego jedyny syn doznał trwałego porażenia kończyn dolnych w następstwie wypadku samochodowego. Leczenie atenololem, terazosyną, lorazepamem i dezypraminą wyeliminowało napady.

U 52-letniej dobrze sytuowanej kobiety od 4 miesięcy występowały codzienne wzrosty ciśnienia tętniczego. Pacjentka negowała stres lub emocjonalne wyczerpanie i utrzymywała, że jest bardzo szczęśliwa. W czasie dalszej rozmowy uświadomiła sobie jednak, po raz pierwszy w życiu, że jest nieszczęśliwa, ponieważ nie ma pracy ani żadnego innego celu w życiu i czuje się bezużyteczna. Napady szybko ustąpiły, kiedy pacjentka zaczęła pierwszy raz odczuwać depresję. Uświadomienie sobie tego problemu umożliwiło jej jednak dokonanie zmian w życiu. Wzrosty ciśnienia tętniczego ustąpiły bez użycia żadnych leków.