Dysfunkcja układu autonomicznego

Obecnie są prowadzone intensywne badania, których celem jest określenie roli autonomicznego układu nerwowego w patogenezie migotania przedsionków. Unerwienie przedsionków przez nerw błędny jest rozległe i asymetryczne, a pobudzenie przywspółczulne skraca czas refrakcji w poszczególnych częściach przedsionka w różnym stopniu, zwiększając tym samym prawdopodobieństwo migotania.^32,33 U niektórych pacjentów napady migotania przedsionków wywołuje wzmożone napięcie układu współczulnego, co uprawdopodabnia hipotezę, że w powstawaniu migotania przedsionków ważną rolę odgrywa też równowaga współczulno-przywspółczulna.^34-36

Alkohol i kofeina

Z migotaniem przedsionków wiążą się ciągi alkoholowe powodujące tzw. zespół weekendowego serca. Z badań obserwacyjnych wynika również, że istnieje związek między migotaniem przedsionków a przewlekłym nadużywaniem alkoholu.^3,37,38 Choć chorym z migotaniem zwykle zaleca się ograniczenie podaży kofeiny, jak dotąd nie wykazano zależności między tą chorobą a spożyciem kofeiny. W badaniu obserwacyjnym obejmującym 47 949 pacjentów nie stwierdzono wpływu spożycia kofeiny na migotanie lub trzepotanie przedsionków.³⁹

Proces zapalny

Proces zapalny może odgrywać ważną rolę zarówno w wywoływaniu, jak i podtrzymywaniu napadów migotania przedsionków.⁴⁰ W wielu badaniach udowodniono związek między podwyższonym stężeniem białka C-reaktywnego a migotaniem przedsionków. Co więcej, przy podwyższonym stężeniu tego białka dysfunkcja lewego przedsionka może występować nawet bez migotania.^41-43 Wynika z tego, że samo zapalenie może wpływać na czynność lewego przedsionka i prowadzić do zaburzeń przewodnictwa elektrycznego.⁴⁴

Układ renina-angiotensyna

Najnowsze wyniki badań wskazują, że układ renina-angiotensyna odgrywa aktywną rolę w generowaniu i podtrzymywaniu migotania przedsionków.⁴⁵ Angiotensyna II jest silnym czynnikiem wywołującym włóknienie przedsionków i wtórnie podwyższającym ciśnienie w ich wnętrzu, co przyczynia się do ich rozciągania.⁴⁶ Coraz więcej jest też dowodów na to, że hamowanie układu renina-angiotensyna chroni przed przebudową przedsionków i pomaga utrzymać rytm zatokowy.^47,48

Czynniki genetyczne

Dane z badania Framingham wykazują, że u 30% pacjentów z migotaniem przedsionków choroba ta występowała w rodzinie.⁴⁹ Większość przypadków migotania ma zapewne podłoże wielogenowe – jest wypadkową działania wielu różnych genów. Pierwsze loci rodzinnego migotania przedsionków odkryto na chromosomie 10q22-24 w 1997 r.; od tamtej pory zmapowano wiele kolejnych.⁵⁰ Niedawno udało się zidentyfikować geny, którym przypisuje się rolę w dziedziczeniu jednogenowym, takie jak KCNQ1 i SCN5A.⁵¹

Podsumowanie

Migotanie przedsionków najlepiej traktować jako objaw bardziej złożonego procesu chorobowego. Często wiążą się z nim rozkurczowe zaburzenia czynnościowe lewej komory i starzenie się. To, czy pierwotną przyczyną migotania przedsionków jest samo starzenie się organizmu, czy raczej stan zapalny i zaburzenia równowagi układu autonomicznego, jest obecnie przedmiotem badań.

Rozpoznanie

Objawy kliniczne

Rozpoznanie migotania przedsionków na ogół nie nastręcza trudności. Typowym objawem jest nieregularne bicie serca o nagłym początku związane z uczuciem osłabienia. Nasilenie tych objawów jest bardzo zróżnicowane: u niektórych chorych migotanie przedsionków jest przyczyną poważnych dolegliwości, podczas gdy inni nie odczuwają praktycznie żadnych objawów, a rozpoznanie ustala się przypadkowo.⁵² Trudniejsze do oceny są przypadki przewlekłego migotania przedsionków, kiedy pacjenci nie odczuwają palpitacji, tylko okresowe lub nasilające się osłabienie, męczliwość i duszność. U chorego z nieswoistymi objawami nawet w napadowym migotaniu przedsionków trudno ustalić przyczynę, gdyż epizody migotania wykrywa się u ponad 17% pacjentów, u których losowo prowadzono monitorowanie czynności serca.⁵³

Elektrokardiografia i monitorowanie

Podstawą rozpoznania migotania przedsionków jest badanie elektrokardiograficzne, w którym stwierdza się charakterystyczne, nieregularne migotanie przedsionków o częstości 350-600/min w połączeniu z nieregularnymi zespołami QRS (90-170/min).⁵⁴ Trzepotanie przedsionków, cechujące się bardziej regularnym zapisem o typie zębów piły, paradoksalnie może wiązać się z szybszą czynnością komór.

Do rozpoznania napadowego migotania przedsionków niezbędne jest długotrwałe monitorowanie. U chorych ze stosunkowo częstymi albo nawet codziennymi napadami wystarcza założenie aparatu Holtera na 24-48 godzin. Jeśli palpitacje lub inne niewyjaśnione objawy pojawiają się rzadko, można użyć urządzenia do 30-dniowego zapisu zdarzeń lub wszczepialnych urządzeń rejestrujących.⁵⁵

Po co leczyć migotanie przedsionków?

Rycina 2. Kryteria leczenia migotania przedsionków. Podstawowym kryterium leczenia jest złagodzenie objawów. Jak dotąd brak jednoznacznych dowodów na to, że utrzymanie rytmu zatokowego zmniejsza umieralność lub chorobowość. Brak dowodów wynika prawdopodobnie z tego, że samo migotanie przedsionków wiąże się z minimalnym ryzykiem zgonu lub też nie ma takiego ryzyka, badane wcześniej metody utrzymywania rytmu zatokowego okazały się nieskuteczne, a leczenie farmakologiczne i inwazyjne samo w sobie wiążą się z określonym ryzykiem.