Niefarmakologiczne leczenie migotania przedsionków

Z powodu ograniczeń w zakresie farmakoterapii w ciągu ostatnich 20 lat w leczeniu migotania przedsionków wypróbowano wiele metod niefarmakologicznych. Wśród nich znalazły się stymulatory o swoistym algorytmie i określonym umiejscowieniu elektrod, przedsionkowe kardiowertery-defibrylatory, metoda labiryntu i ablacja prądem o częstotliwości radiowej. Instrumentalne (stymulatory i kardiowertery-defibrylatory) leczenie migotania stosuje się rzadko ze względu na niesatysfakcjonujące wyniki w łagodzeniu objawów choroby. Metodę labiryntu, choć jest skuteczna w zapobieganiu nawrotom migotania przedsionków, również sporadycznie wykorzystuje się do początkowego niefarmakologicznego leczenia tej choroby, a to z powodu jej inwazyjnego charakteru. Co więcej, nie wyjaśniono kwestii normalizacji czynności przedsionków.

W niniejszym przeglądzie omawiamy przede wszystkim ablację przezskórną – metodę, która stała się ważną opcją w leczeniu pacjentów z objawowym migotaniem przedsionków opornym na leczenie farmakologiczne. Uporządkowaliśmy dyskusję, by dostarczyć informacji lekarzom innych specjalności niż kardiologia, którzy udzielają porad pacjentom z migotaniem przedsionków albo ich badają.^141,142

Ablacja w leczeniu migotania przedsionków

Ablacja przezskórna rozgrzewa (prądem o częstotliwości radiowej) albo zamraża (za pomocą kriotermii) miokardium przedsionka, niszcząc arytmogenną tkankę i tym samym obniżając ryzyko migotania przedsionków.

Rycina 5. Choć obraz elektrokardiograficzny migotania przedsionków jest zazwyczaj oczywisty, należy określić punkt początkowy arytmii (przedwczesne skurcze przedsionków lub tachykardia przedsionkowa), bardzo ważne jest bowiem ustalenie czynników, które ją wyzwalają. Może to pomóc lekarzowi w czasie konsultacji z pacjentem dotyczącej ablacji jako metody leczenia migotania przedsionków.

Rycina 6. Napadowe migotanie przedsionków jest zupełnie inną jednostką chorobową niż migotanie przetrwałe czy utrwalone. W inicjowaniu napadu migotania ważną rolę odgrywają ogniska wyzwalania, podczas gdy do podtrzymywania migotania przedsionków konieczne są nieprawidłowości strukturalne. Choć nie znamy dokładnie naturalnego przebiegu napadowego migotania przedsionków, u wielu pacjentów przechodzi ono w postać bardziej utrwaloną.

W ciągu ostatniego dziesięciolecia zastosowanie ablacji prądem o częstotliwości radiowej w leczeniu chorych z objawowym migotaniem przedsionków stało się powszechniejsze.¹⁴³ Na ten istotny postęp składają się dwie przyczyny. Po pierwsze, migotanie przedsionków nie jest stanem jednorodnym: obejmuje zarówno postać napadową, w której można znaleźć swoistą przyczynę, jak i postacie przewlekłe, w których miokardium przedsionka pozostaje prawidłowe. Po drugie, w inicjowaniu migotania istotną rolę odgrywają żyły klatki piersiowej (ryc. 5).¹⁴⁴ Przez wiele lat sądzono, że migotanie przedsionków jest wynikiem błądzących pobudzeń nawrotowych, które same są skutkiem nieprawidłowości w tkance mięśnia przedsionków.^145,146 Teoria ta pozostaje istotna w przebiegu utrwalonego migotania, ale w ostatniej dekadzie odkryto swoiste ogniska pobudzające migotanie, które pochodzą z miokardium ujścia żył płucnych i innych żył klatki piersiowej^8,147-149 (ryc. 6).

Izolowanie żyły płucnej

Rycina 7. Izolacja żył płucnych jest obecnie najpowszechniej stosowaną metodą ablacji w leczeniu migotania przedsionków. Na rycinie pokazano wprowadzenie typowego, okrężnego cewnika diagnostycznego. Co ważne, cewnik jest umieszczony poza żyłą, w lewym przedsionku; tam też wyzwalana jest energia niszcząca tkanki. Na rycinie przedstawiono także charakterystyczny elektrogram wewnątrzsercowy z żyły będącej źródłem nieprawidłowych pobudzeń. Po skutecznej izolacji żyły nieprawidłowości elektrograficzne znikają. ZW – zatoka wieńcowa; LP – lewy przedsionek; ŻPGL – żyła płucna górna lewa; PP – prawy przedsionek; ŻGG – żyła główna górna.

W leczeniu migotania przedsionków najpowszechniej stosowaną metodą ablacji jest izolacja żył płucnych (ryc. 7). Żyły płucne są strukturami aktywnymi elektrycznie, gdyż pasmo miokardium syncytialnego przechodzi z przedsionka na żyłę.¹⁵⁰ Izolacja elektryczna obejmuje wytworzenie wielu pierścieni martwiczych w lewym przedsionku wokół ujść żył płucnych. Taka okrążająca ablacja przerywa łączność między żyłami płucnymi a resztą przedsionków. Uzasadnieniem dla tej procedury jest to, że elektryczna izolacja żył uniemożliwia bodźcom wyzwalającym arytmię, a pochodzącym właśnie z żył płucnych, zapoczątkowanie arytmii przedsionków.

Podczas typowego zabiegu wprowadza się do żyły płucnej cewnik zwiadowczy i dokumentuje obecność charakterystycznych, nieprawidłowych sygnałów z arytmogennego obszaru żyły. Celem ablacji okrążającej żyłę jest usunięcie tych nieprawidłowych sygnałów, co oznacza przerwanie elektrycznego połączenia żyły z przedsionkiem.

Bodźce arytmogenne niepochodzące z żył płucnych

Nie wszystkie bodźce wywołujące migotanie przedsionków mają swój początek w żyłach płucnych; potencjalnie to powikłanie może powodować dowolna żyła klatki piersiowej. Inne częste miejsca arytmogenne to miokardium przechodzące z przedsionka zarówno na żyłę skośną przedsionka lewego, jak i na żyłę główną górną. U dorosłych żyła skośna lub więzadło skośne lewego przedsionka jest pozostałością lewej żyły głównej górnej, która występuje u rozwijającego się płodu, lecz zazwyczaj zanika przed porodem.^141,142,151 Te struktury żylne też można izolować elektrycznie, stosując procedurę podobną do opisanej dla żył płucnych.¹⁵²

Techniki ablacji w przypadku nieprawidłowości strukturalnych

Ablacja niszcząca ogniska wyzwalające migotanie przedsionków to najczęściej stosowana metoda, ale skuteczna głównie u pacjentów z napadowym migotaniem i prawidłowymi przedsionkami. U chorych, u których migotanie jest skutkiem choroby wieńcowej, dysfunkcji rozkurczowej, choroby zastawek albo powiększonych i zmienionych, prawdopodobnie zwłókniałych przedsionków, ten rodzaj ablecji nie ma prawie żadnego znaczenia. W tej grupie pacjentów poprawę przynosi zastosowanie rozmaitych technik ablacji, za pomocą których niszczy się anatomiczne podłoże arytmii.

Spośród rozwijających się technik najpopularniejsza jest ablacja prądem o częstotliwości radiowej z wytworzeniem linijnego bloku przewodzenia, w której pierścień izolacji żyły płucnej łączy się z innymi obszarami ablacji bądź z zastawką mitralną. Cel takiej liniowej ablacji jest podobny do celu chirurgicznej metody labiryntu: zapobieganie powstawaniu pobudzenia nawrotnego lewego przedsionka o długiej pętli (macroreentry). Co więcej, niwelacja podłoża arytmii (znów podobnie jak w metodzie labiryntu) może zmniejszać prawdopodobieństwo powstania lub utrzymywania się migotania przedsionków.

Rycina 8. Nowsze techniki ablacji w leczeniu migotania przedsionków wykorzystują niszczenie przez zamrażanie (krioablacja) zamiast ciepłem pochodzącym z prądu o częstotliwości radiowej. Bada się także cewniki z balonikiem i ogniskowe stosowanie ultradźwięków w celu umożliwienia szybszej, skuteczniejszej i bezpieczniejszej ablacji w obrębie lewego przedsionka.  – zmiejszenie; ? – możliwość.

Inna metoda ablacji niszczy miejsca aktywności elektrycznej o wysokiej częstotliwości w lewym przedsionku, które rejestruje się w postaci licznych, bardzo szybkich potencjałów wysokiej częstotliwości w cząstkowym elektrogramie. Ablacji dokonuje się w tych charakterystycznych miejscach.¹⁵³ Obecnie nie wiadomo, czy taka bardzo szybka aktywność jest skutkiem nieprawidłowego przewodzenia, pobudzeń samoistnych, aktywności neuronalnej, czy też pobudzeń nawrotnych o krótkiej pętli (microreentry).¹⁵⁴ Nowsze źródła energii, takie jak krioablacja i ultrasonografia wiązką zogniskowaną, potencjalnie mogą ułatwiać izolację żył z jednoczesną modyfikacją struktur anatomicznych i przezścienną ablacją unerwienia osierdzia (ryc. 8).

Celem nowej, obiecującej metody jest czynność włókien współczulnych i przywspółczulnych unerwiających przedsionki.^33,155,156 Uzwojone sploty znajdują się wzdłuż tylnej i górnej ściany lewego przedsionka. Od niedawna lekarze stosują ablację w tych obszarach w połączeniu z miejscową stymulacją, której celem jest ustalenie położenia zwojów.^33,155 Ablacja niszcząca tkankę w tych miejscach zmienia aktywność przywspółczulną, w związku z czym zmniejsza zmienność częstości rytmu serca^128,157 i może osłabić zdolność przedsionków do podtrzymania migotania.