dr n. med. Krzysztof Wróblewski

Hiponatremia jako stężenie sodu w surowicy <135 mmol/l nadal stanowi najczęściej obserwowane zaburzenie wodno-elektrolitowe w praktyce lekarskiej. Z racji tego, gdzie wykonuje się oznaczenie natremii, problem hiponatremii jest stwierdzany nawet u 1/3 wszystkich pacjentów przebywających w izbach przyjęć lub na oddziałach szpitalnych^1,2. Hiponatremia towarzyszy najczęstszym chorobom przewlekłym, tj. chorobom serca, chorobom nerek oraz cukrzycy, może być też indukowana lekami stosowanymi w tych chorobach. Hiponatremia jest obserwowana wśród pacjentów oddziałów niezabiegowych i zabiegowych, wpływa na zwiększoną chorobowość, śmiertelność oraz na przedłużenie hospitalizacji, a częstość jej występowania rośnie z wiekiem. Hiponatremia jest wszechobecna, ale czy rzeczywiście wymaga celowanego leczenia substytucyjnego? Okazuje się, że w hiponatremii zaburzenia w głównej mierze dotyczą ilości wody, a nie ilości sodu, dlatego celem artykułu jest przedstawienie w sposób jak najbardziej praktyczny metody postępowania w przypadku stwierdzenia stężenia sodu <135 mmol/l.

Z hiponatremią może się zetknąć niemal każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji. Jej przyczyną mogą być zarówno zaburzenia internistyczne, jak i metaboliczne (w postaci hiperglikemii), kardiologiczne (niewydolność serca), endokrynologiczne (niewydolność kory nadnerczy), onkologiczne (w postaci chorób rozrostowych i ich celowanego leczenia), a nawet zabiegi operacyjne. Jak zatem radzić sobie z hiponatremią w codziennej praktyce klinicznej?

Hiponatremia: kiedy należy rozpocząć suplementację roztworu chlorku sodu (NaCl)?

Hiponatremia wymaga niezwłocznej suplementacji sodu niezależnie od jej przyczyny, gdy objawy kliniczne wynikają bezpośrednio z niskiego stężenia sodu (a nie z chorób współistniejących) oraz gdy stwierdza się ostrą hiponatremię (niezależnie od występowania objawów). W pozostałych przypadkach celowaną suplementację roztworu NaCl należy stosować wyłącznie w przypadku rzeczywistego niedoboru sodu.

U pacjenta ze stwierdzoną w badaniu laboratoryjnym hiponatremią (czyli stężeniem sodu <135 mmol/l) przed wykonaniem jakichkolwiek działań medycznych należy ocenić:

• czy pacjent ma objawy wynikające z hiponatremii
• czy hiponatremia jest ostra, czy może przewlekła
• czy niskie stężenie sodu wynika z niedoboru sodu, czy może z nadmiaru wody?

Jeżeli suplementacja jest prowadzona bez określenia przyczyny hiponatremii, stężenie sodu <135 mmol/l traktuje się zazwyczaj jako deficyt tego pierwiastka. Stan kliniczny pacjenta oceniany jest wtedy zwykle przez pryzmat samej wartości natremii, a nie w kontekście przyczyny, która do niej doprowadziła, co z kolei implikuje typowe działanie medyczne, jakim jest suplementacja roztworu NaCl o stężeniu 0,9% lub wyższym. Przesłanką takiego postępowania staje się chęć uzyskania w badaniach laboratoryjnych wzrostu natremii do wartości prawidłowych. Hiponatremia zaczyna być istotnym problemem klinicznym w sytuacji, kiedy mimo wdrożonej suplementacji roztworu NaCl nie dochodzi do spodziewanego efektu w postaci wzrostu stężenia sodu w surowicy lub kiedy wartość natremii zmniejsza się <130 mmol/l.

Hiponatremia: zaburzenie wodne czy elektrolitowe?

Hiponatremia jest najczęściej obserwowanym zaburzeniem wodno-elektrolitowym, dlatego niskie stężenie sodu może być zaburzeniem wodnym związanym z nadmierną ilością wody, która sód „rozcieńczyła” (co jest stanem częstym), lub zaburzeniem elektrolitowym z rzeczywistym niedoborem sodu (stan rzadki).

Ponieważ sód jest jonem wybitnie pozakomórkowym, do „rozcieńczenia” dochodzi albo z powodu zbyt dużej ilości wody, która pojawiła się w łożysku naczyniowym (stan hiperwolemii), albo z powodu przesunięcia wody z przestrzeni wewnątrzkomórkowej (ICF – intracellular fluid), czyli z komórek, do przestrzeni zewnątrzkomórkowej (ECF – extracellular fluid), tj. do łożyska naczyniowego. Woda przemieszcza się przez błony komórkowe w sposób bierny, podążając za gradientem osmotycznym. Dlatego aby mogła się przesunąć w sposób bierny z komórek do łożyska naczyniowego, musi w nim wzrosnąć osmolalność, czyli muszą się pojawić substancje osmotycznie czynne, które na zasadzie osmozy (działania zbliżonego do gąbki) spowodują przezbłonowe przesunięcie wody. W obu sytuacjach prawidłowa dotąd ilość sodu ulegnie rozcieńczeniu, prowadząc do hiponatremii stwierdzanej wyłącznie na podstawie wyniku badania laboratoryjnego, a nie do hiponatremii rzeczywistej. Zatem redukując nadmiar wody w łożysku naczyniowym, uzyska się normalizację natremii (bez konieczności suplementacji jonu Na).

W związku z powyższym hiponatremia to jednak dysproporcja pomiędzy wodą a aktualną zawartością sodu. „Dysproporcja” jest lepszym słowem niż „nadmiar”, ponieważ ten kojarzy się zwykle z hiperwolemią, natomiast hiponatremia występuje również w stanach normowolemii i hipowolemii. Zatem hiponatremia to zdecydowanie częściej zaburzenie wodne niż elektrolitowe.

Hiponatremia: jakie narzędzia diagnostyczne są wymagane?

W diagnostyce hiponatremii należy:

• w pierwszej kolejności oznaczyć stężenie sodu (Na) i glukozy (Glc) w surowicy
• w drugiej kolejności oznaczyć stężenie sodu, potasu (K) i mocznika w przygodnej próbce moczu.

OCENA Na

Aby diagnostyka hiponatremii przebiegała sprawnie i szybko, warto posłużyć się poniższym algorytmem postępowania opartym na autorskim akronimie oceny sodu „OCENA Na”³, w którym każda z liter oznacza kolejne działanie mające na celu właściwe rozpoznanie hiponatremii i ewentualne jej dalsze leczenie (ryc. 1).

Rycina 1. Algorytm postępowania w przewlekłej hiponatremii