prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb

Encefalopatia wątrobowa (EW) jest skomplikowanym zespołem zaburzeń neurologiczno-psychiatrycznych dotyczących zmian osobowości, funkcji poznawczych, snu oraz koordynacji ruchowej. U podłoża tej patologii leży wzrost stężenia we krwi amoniaku i innych produktów bakterii jelitowych, dysbioza jelitowa oraz przewlekły stan zapalny spowodowany endotoksemią. W momencie rozpoznania marskości encefalopatia wątrobowa występuje u 10-14% chorych, a w przypadku jej nieobecności ryzyko pojawienia się pierwszego epizodu EW w ciągu 5 lat wynosi 5-25%¹. Encefalopatia wątrobowa stanowi jedno z najpoważniejszych powikłań zaawansowanej marskości wątroby, ponieważ wiąże się z jednoroczną śmiertelnością na poziomie 50-60%. Ten niekorzystny wpływ EW na czas przeżycia chorych nie wykazuje ścisłej zależności z wartością punktacji w Model for End-Stage Liver Disease (MELD), która jest powszechnie stosowanym narzędziem do oceny zaawansowania marskości wątroby.

Klinicznie jawna encefalopatia wątrobowa jest łatwo rozpoznawalna, ponieważ u chorego stwierdza się spowolniałą mowę, różnego stopnia splątanie, nie jest on w stanie prawidłowo określić dat, a w badaniu przedmiotowym występuje grubofaliste drżenie rąk. Częstym błędem jest natomiast niedostrzeganie wczesnych stadiów EW, które z jednej strony są zapowiedzią progresji zaburzeń neurologiczno-psychiatrycznych, z drugiej zaś odpowiadają za istotne upośledzenie jakości życia wymagające interwencji farmakologicznej. W niemieckim badaniu ankietowym 54% lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej nie znało pojęcia minimalnej encefalopatii wątrobowej i tylko 28% przekazywało pacjentom z objawami EW wskazówki dietetyczne².

Typy encefalopatii wątrobowej

Tabela 1. Typy encefalopatii wątrobowej (wrotnej)

Marskość wątroby jest najczęstszą, ale nie jedyną przyczyną encefalopatii wynikającą z ekspozycji ośrodkowego układu nerwowego (OUN) na toksyny pochodzenia jelitowego. Podobne zjawisko występuje w ostrej niewydolności wątroby (ONW) oraz w przypadku istnienia wrotno-systemowego krążenia obocznego bez choroby wątroby (tab. 1). Oboczne krążenie wrotno-systemowe rozwija się u chorych z zakrzepicą żyły wrotnej lub śledzionowej. Ponadto rzadko występującą patologią są wrodzone, duże wrotno-systemowe przetoki naczyniowe (np. przetoka krezkowo-nerkowa). W tych stanach toksyny jelitowe przenikają do krążenia systemowego z pominięciem wątroby. U chorych z ONW dynamika zmian biochemicznych jest duża i OUN nie jest w stanie się do nich zaadaptować. Wysokie stężenie glutaminy w astrocytach prowadzi do obrzęku mózgu, który jest dominującym objawem encefalopatii w ONW.

Nasilenie encefalopatii wątrobowej

Tabela 2. Skala Glasgow Coma Score oceniająca reakcje oczne, werbalne i ruchowe

Ze względu na zaawansowanie kliniczne encefalopatię wątrobową dzieli się na 5 stopni według skali West Haven. Należy jednak zauważyć, że podział ten jest tylko przybliżeniem rzeczywistości, w której przejście z jednego do kolejnego stadium EW jest procesem ciągłym, a nie etapowym. Początkiem patologii mózgowej są subkliniczne zmiany w zachowaniu pacjenta bez upośledzenia funkcji poznawczych, a punktem końcowym śpiączka bez odruchów ścięgnistych. Chorzy z zaburzeniami świadomości, którzy są niezdolni do ochrony dróg oddechowych przed zachłyśnięciem, powinni być poddani stałemu monitorowaniu, najlepiej na oddziałach intensywnej opieki medycznej. U takich chorych do oceny nasilenia encefalopatii przydatna jest klasyfikacja Glasgow Coma Scale (tab. 2).

Tabela 3. Ocena ciężkości encefalopatii wątrobowej (EW) według skali West Haven

Uproszczona skala West Haven dzieli encefalopatię wątrobową na utajoną i jawną (tab. 3). Utajona postać obejmuje nie tylko minimalną EW, lecz także stopnia 1, w której występują dyskretne zaburzenia świadomości, zmiany nastroju, zaburzenia koncentracji uwagi oraz problemy z wykonywaniem prostych działań matematycznych. Zmiany w zachowaniu są często lepiej widoczne dla członków rodziny chorego niż dla lekarza, który przecież nie znał pacjenta przed rozwojem EW. Rozpoznawanie utajonej encefalopatii wątrobowej jest ważne, stan ten bowiem stanowi nie tylko zapowiedź wystąpienia jawnej i wymagającej hospitalizacji EW, której teoretycznie można zapobiec, lecz także upośledza w różnym stopniu jakość życia pacjenta, zwiększa ryzyko upadków oraz znacznie zaburza relacje interpersonalne i zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych. Kierowanie pojazdem jest nadmiernie złożonym dla pacjenta procesem decyzyjnym, podczas którego popełnia wiele błędów.

Tabela 4. Badania psychometryczne i neurofizjologiczne stosowane u chorych z encefalopatią wątrobową (EW)

Minimalna EW jest chorobą subkliniczną, niewykrywalną w kontakcie werbalnym ani w badaniu neurologicznym. Postać ta występuje u ponad 50% chorych z marskością wątroby, a jej rozpoznanie wymaga wykonania testów neuropsychiatrycznych, najlepiej dwóch ze względu na możliwość upośledzenia różnych funkcji kognitywnych. Towarzystwa naukowe zalecają wykonanie prostego testu, np. papier–ołówek (PSE – portosystemic encephalopathy), oraz jednego z następujących testów komputerowych: testu czasu reakcji (CRT – continuous reaction time), testu kontroli hamowania (ICT – inhibitory control test), SCAN, testu Stroopa, lub jednego badania neurofizjologicznego (test wzrokowy krytycznej częstotliwości migotania [CFF – critical flicker frequency] lub badanie elektroencefalograficzne [EEG])³ (tab. 4). Niektóre badania, np. test Stroopa, są bezpłatnie dostępne w formie aplikacji na urządzenia mobilne. Testy psychometryczne oceniają koordynację wzrokowo-ruchową i zdolności poznawcze. Wynik testu może być zależny od wykształcenia i inteligencji pacjenta, a częste jego powtarzanie poprawia rezultat ze względu na proces uczenia się. Tej wady pozbawione są badania neurofizjologiczne. Testy psychometryczne wypadają nieprawidłowo także w innych chorobach OUN, dlatego przed przystąpieniem do ich wykonania konieczne jest rozpoznanie marskości wątroby. Ponadto testy te wykonywane są z intencją leczenia, dlatego powinny być przeprowadzane wyłącznie u chorych zgłaszających skargi świadczące o upośledzeniu funkcjonowania fizycznego lub intelektualnego w życiu prywatnym i zawodowym, jak również u osób prowadzących pojazdy mechaniczne. Niestety testy wykrywające minimalną EW są rzadko wykonywane z powodu nie tylko nakładu pracy, lecz także ogólnego przeświadczenia o małej przydatności klinicznej rozpoznania tego stanu. W badaniu duńskim test CRT pozwalał u 65% chorych z utajoną encefalopatią wątrobową przewidzieć wystąpienie jawnej EW, a wykonanie testów CRT i PSE zwiększyło zdolność predykcyjną tego powikłania do 75%⁴.

Objawami, które wskazują na osiągnięcie przez chorego stadium jawnej EW, jest niezdolność do dokładnego określenia daty, a w badaniu przedmiotowym stwierdzenie grubofalistego drżenia rąk (asterixis). Objaw ten nie jest specyficzny dla EW (może wystąpić np. w niewydolności nerek, zastoinowej niewydolności serca, z powodu przedawkowania niektórych leków, zatrucia tlenkiem węgla) i jest konsekwencją utraty kontroli układu nerwowego nad czynnością motoryczną mięśni szkieletowych. W celu wywołania objawu należy poprzez ucisk doprowadzić do przeprostu dłoni z rozpostartymi palcami w stawie nadgarstkowym. Po uwolnieniu oporu obserwuje się szybkie i powtarzające się ruchy wahadłowe dłoni, które porównuje się do łopotania skrzydłami zranionego ptaka (łopoczące drżenie, flapping tremor). Objawu tego nie należy mylić z drżeniem rąk występującym u alkoholików. Ekwiwalentem asterixis są drżenia języka lub powiek. U chorego z asterixis siła uścisku dłoni oscyluje między silnym a słabym.

U chorych z encefalopatią wątrobową można czasem stwierdzić objawy pozapiramidowe, przypominające chorobę Parkinsona (bradykinezja, spowolnienie mowy, drżenie rąk, dyskinezja). W tych przypadkach trudno jest odróżnić EW od uszkodzenia mózgu spowodowanego gromadzeniem w jego strukturach miedzi w chorobie Wilsona.

Objawem późnej marskości wątroby, który może naśladować EW, jest mielopatia wątrobowa. U takich chorych występują zaburzenia funkcji motorycznych, które dominują nad zaburzeniami neuropsychiatrycznymi. Mogą one przyjmować postać spastycznej paraplegii z wygórowanymi odruchami ścięgnistymi. W przypadku wystąpienia drgawek należy w pierwszej kolejności wykluczyć ciężką hiponatremię.

Podział klinicznie jawnej encefalopatii wątrobowej

Rycina 1. Typy encefalopatii wątrobowej (EW) w zależności od czasu trwania objawów