Osmotyczne leki przeczyszczające

Stwierdzono szybszą poprawę stanu neuropsychiatrycznego chorych z encefalopatią wątrobową oraz krótszy czas ich hospitalizacji po jednorazowym zastosowaniu polietylenoglikolu (PEG) podawanego przez sondę żołądkową w 4-godzinnym wlewie w porównaniu z terapią laktulozą (≥3 dawki p.o., sonda żołądkowa lub wlew doodbytniczy)28.

Przeszczepienie mikrobioty

Wstępne badania wskazują, że przeszczepienie mikrobioty jelitowej w postaci kapsułkowej u pacjentów z nawracającą encefalopatią wątrobową poprawia po 4 tygodniach funkcje poznawcze, stan bariery dwunastniczej (ocena stężeń śluzówkowych kadheryny E, defensyny A5 i interleukiny 6) i skład mikrobioty jelitowej, a w 5-miesięcznej obserwacji zmniejsza liczbę koniecznych hospitalizacji. Transplantacja mikrobioty była skuteczniejsza niż terapia standardowa29.

Żywienie chorych z encefalopatią wątrobową

U chorych z encefalopatią wątrobową niedożywienie średniego lub dużego stopnia występuje w około 75% przypadków i często pozostaje nierozpoznane. U tych osób często występują zaniki mięśni szkieletowych. U pacjentów z EW należy ocenić stan odżywienia na podstawie wywiadu dietetycznego oraz pomiarów antropometrycznych i siły mięśniowej. Z oczywistych względów stężenie albuminy we krwi i masa ciała nie są odpowiednimi parametrami oceny stanu odżywienia chorych ze zdekompensowaną marskością wątroby. Użytecznym wskaźnikiem stanu odżywienia w tej grupie może być analiza składu masy ciała metodą bioimpedancji. Niewielkie ograniczenia białka w diecie u chorego z jawną encefalopatią wątrobową mogą być usprawiedliwione w pierwszych kilku dobach leczenia, jednak długotrwałe restrykcje w jego spożywaniu w przebiegu tej patologii są postępowaniem nieprawidłowym, ponieważ pogłębiają stan niedożywienia i niewydolności wątroby, znacznie zwiększając ryzyko zgonu. Zapotrzebowanie na białko u chorego z encefalopatią wątrobową jest takie samo jak w niewyrównanej marskości bez EW, czyli powinno wynosić 1,2-1,5 g/kg/24 h3. Poza białkiem zwierzęcym należy uwzględnić białko pochodzenia roślinnego (np. warzywa) i obecne w produktach mlecznych. U pacjentów nietolerujących posiłków wysokobiałkowych przydatne mogą być preparaty zawierające aminokwasy rozgałęzione. Chorym należy podawać małe posiłki lub płynne suplementy diety równomiernie rozłożone w czasie wraz z przekąską nocną. Glukoza jest najłatwiej dostępną formą energii, jednak nie może być jedynym jej źródłem. W przypadku podejrzenia zespołu Wernickego przed włączeniem glukozy należy podawać dożylnie duże dawki tiaminy. Wśród suplementów diety należy uwzględnić cynk, który ma korzystny wpływ na stan bariery jelitowej.

Do zapamiętania

  • Encefalopatię wątrobową należy rozpoznawać w stadium klinicznego utajenia w celu prewencji jawnej EW.
  • Zwiększone stężenie amoniaku we krwi w oderwaniu od kontekstu klinicznego ma małe znaczenie diagnostyczne.
  • W diagnostyce różnicowej EW należy uwzględnić wiele innych stanów odpowiedzialnych za zaburzenia neuropsychiatryczne.
  • Zdecydowana większość przypadków EW jest indukowana przez infekcję bakteryjną, leki moczopędne, krwawienie lub terapeutyczną paracentezę.
  • Leczenie i profilaktyka wtórna EW obejmuje eliminację czynników wyzwalających oraz zmniejszenie produkcji amoniaku i poprawę jego metabolizmu.
  • Najlepsze wyniki leczenia EW osiąga się podczas jednoczesnego stosowania laktulozy i ryfaksyminy.
  • W przypadku nieskuteczności tej terapii lub współistniejącej sarkopenii należy rozważyć L-asparaginian L-ornityny.

Abstract

Hepatic encephalopathy as a complication of liver cirrhosis

Type C hepatic encephalopathy (HE) is diagnosed based on the altered neuropsychiatric status of patient with liver cirrhosis associated with portosystemic shunting. HE is one of the most serious complications of liver cirrhosis that leads to dramatic deterioration of the general clinical status while increasing mortality due to hepatic causes, irrespective of the MELD score. The pathogenesis of HE is multifactorial and involves an increased exposure of the brain to ammonia, intestinal dysbiosis and endotoxemia that induces systemic inflammatory response syndrome. In contrast to overt HE, latent HE is poorly recognized and remains a challenge in terms of diagnosis. Nonetheless, HE affects the quality of life, impairs the ability to drive mechanical vehicles and is a predictor of hepatic complications, including overt HE. Medical therapies are focused on reducing serum ammonia levels (lactulose, rifaximin, probiotics) or improving ammonia metabolism (L-ornithine L-aspartate, branched-chain amino acids). This paper presents the principles of HE diagnosis and management in patients with liver cirrhosis.

Piśmiennictwo

1. Benvegnoù L, Gios M, Boccato S, et al. Natural history of compensated viral cirrhosis: a prospective study on the incidence and hierarchy of major complications. Gut 2004;53:744-9

2. Labenz C, Adarkwah CC, Wörns MA, et al. Management of hepatic encephalopathy in Germany: a survey among physicians. Z Gastroenterol 2020;58(1):49-56

3. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol 2014;61:642-59

4. Wernberg CW, Schaffalitzky de Muckadell OB, Vilstrup H, et al. Prediction of overt hepatic encephalopathy by the continuous reaction time method and the portosystemic encephalopathy syndrome test in clinically mentally unimpaired patients with cirrhosis. PLoS One 2019;14(12):e0226283

5. Butterworth RF. Hepatic encephalopathy in cirrhosis: pathology and pathophysiology. Drugs 2019;79(Suppl 1):17-21

6. Praktiknjo M, Simón-Talero M, Römer J, et al. Total area of spontaneous portosystemic shunts independently predicts hepatic encephalopathy and mortality in liver cirrhosis. J Hepatol 2020. doi: 10.1016/j.jhep.2019.12.021

7. Mukund A, Chalamarla LK, Singla N, et al. Intractable hepatic encephalopathy in cirrhotic patients: mid-term efficacy of balloon-occluded retrograde portosystemic shunt obliteration. Eur Radiol 2020. doi: 10.1007/s00330-019-06644-4

8. Lu H, Wu Z, Xu W, et al. Intestinal microbiota of HBV cirrhotic patients. Microb Ecol 2011;61(3):693-703

9. Chen Y, Yang F, Lu H, et al. Characterization of fecal microbial communities in patients with liver cirrhosis. Hepatology 2011;54(2):562-72

10. Bajaj JS, Ridlon JM, Hylemon PB, et al. Linkage of gut microbiome with cognition in hepatic encephalopathy. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012;302(1):G168-75

11. Bajaj JS, Hylemon PB, Ridlon JM, et al. Colonic mucosal microbiome differs from stool microbiome in cirrhosis and hepatic encephalopathy and is linked to cognition and inflammation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012;303(6):G675-85

12. Bajaj JS. The role of microbiota in hepatic encephalopathy. Gut Microbes 2014;5(3):397-403

13. Sharma P, Sharma BC, Agrawal A, et al. Primary prophylaxis of overt hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: an open labeled randomized controlled trial of lactulose versus no lactulose. J Gastroenterol Hepatol 2012;27:1329-35

14. Sharma BC, Sharma P, Agrawal A, et al. Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy: an open-label randomized controlled trial of lactulose vs. placebo. Gastroenterology 2009;137:885-91

15. Hudson M, Schuchmann M. Long-term management of hepatic encephalopathy with lactulose and/or rifaximin: a review of the evidence. Eur J Gastroenterol Hepatol 2019;31(4):434-50

16. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010;362:1071-81

17. Bajaj JS, Barrett AC, Bortey E. Prolonged remission from hepatic encephalopathy with rifaximin: results of a placebo crossover analysis. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:39-45

18. Chautant F, Guillaume M, Robic MA, et al. Lessons from “real life experience” of rifaximin use in the management of recurrent hepatic encephalopathy. World J Hepatol 2020;12(1):10-20

19. Lv XY, Ding HG, Zheng JF, et al. Rifaximin improves survival in cirrhotic patients with refractory ascites: A real-world study. World J Gastroenterol 2020;26(2):199-218

20. Butterworth RF. Beneficial effects of L-ornithine L-aspartate for prevention of overt hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a systematic review with meta-analysis. Metab Brain Dis 2020;35(1):75-81

21. Kircheis G, Nilius R, Held C, et. al. Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled, double-blind study. Hepatology 1997;25:1351-60

22. Gluud LL, Dam G, Borre M, et al. Lactulose, rifaximin or branched chain amino acids for hepatic encephalopathy: what is the evidence? Metab Brain Dis 2013;28:221-2

23. Okada A, Yamana H, Yamaguchi S, et al. Outcomes of lactulose plus branched-chain amino acid infusion and lactulose alone for hepatic encephalopathy: A retrospective cohort study using a national inpatient database. Hepatol Res 2020. doi: 10.1111/hepr.13486

24. Rockey DC, Vierling JM, Mantry P, et al. HALT-HE Study Group. Randomized, double-blind, controlled study of glycerol phenylbutyrate in hepatic encephalopathy. Hepatology 2014;59:1073-83

25. Agrawal A, Sharma BC, Sharma P, et al. Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy in cirrhosis: an open-label, randomized controlled trial of lactulose, probiotics, and no therapy. Am J Gastroenterol 2012;107:1043-50

26. Saab S, Suraweera D, Au J, et al. Probiotics are helpful in hepatic encephalopathy: a meta-analysis of randomized trials. Liver Int 2015;36(7):986-93

27. Hawkins RA, Jessy J, Mans AM, et al. Neomycin reduces the intestinal production of ammonia from glutamine. Adv Exp Med Biol 1994;368:125-34

28. Rahimi RS, Singal AG, Jennifer A, et al. Lactulose vs polyethylene glycol 3350-electrolyte solution for treatment of overt hepatic encephalopathy. The HELP Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2014;174:1727-33

29. Bajaj JS, Kassam Z, Fagan A, et al. Fecal microbiota transplant from a rational stool donor improves hepatic encephalopathy: A randomized clinical trial. Hepatology 2017;66(6):1727-38

Do góry