Obraz kliniczny

Wywiad

Anamneza powinna uwzględniać takie elementy, jak: rzeczywisty rytm oddawania stolca (pacjenci często nieprecyzyjnie określają zaparcie i biegunkę lub na swój sposób interpretują te objawy), kiedy nastąpiła zmiana rytmu wypróżnień, czy wystąpiła ona nagle, czy stopniowo i w jakim czasie objaw się nasilał. Następnie ważne są: wygląd stolca, jego spoistość, obecność domieszek patologicznych (np. śluzu lub krwi), rodzaj diety (w tym ilość spożywanego błonnika oraz płynów), tryb życia z uwzględnieniem aktywności ruchowej, stosowanie używek, leków, suplementów diety, objawy towarzyszące oddawaniu stolca oraz inne objawy ze strony przewodu pokarmowego.

Cechy wskazujące na przyczynę organiczną zaparcia

Istotne jest występowanie wyżej wymienionych objawów alarmowych, w szczególności takich jak: krwawienie z przewodu pokarmowego, również niewielkiego stopnia, np. w postaci domieszki krwi w stolcu, niedokrwistość, znaczna utrata masy ciała, a także zmiana rytmu wypróżnień w krótkim czasie, zwłaszcza u osoby po 50 r.ż.

Cechy wskazujące na czynnościową przyczynę zaparcia to długi czas trwania zaparcia, zwykle kilkuletni, oraz inne objawy towarzyszące, takie jak: wzdęcia, nudności i ból brzucha ustępujący po defekacji. Uczucie niepełnego wypróżnienia jest objawem niepewnym, występuje bowiem zarówno w zaburzeniach czynnościowych (zaparciach), jak i organicznych, np. w raku odbytnicy.

Badanie przedmiotowe

Obowiązuje pełne badanie jamy brzusznej, a także badanie palcem przez odbytnicę (per rectum) z oceną napięcia zwieracza i ewentualnych takich zmian, jak: przetoki, szczeliny, guzki krwawnicze, guzy, wypadanie odbytnicy, zaburzenia funkcji odbytu, dna miednicy mniejszej, np. skurcz mięśnia łonowo-odbytniczego. Należy zwrócić uwagę na zachowanie odbytu podczas parcia na stolec.

W części przypadków wskazane są badania dodatkowe. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, w której podejrzewamy organiczną przyczynę zaparcia. Badania laboratoryjne obejmują wówczas: morfologię krwi, stężenie żelaza, elektrolitów, glukozy, kreatyniny, mocznika, wapnia, wskaźniki stanu zapalnego (stężenie białka C-reaktywnego [CRP – C-reactive protein] i wartość odczynu Biernackiego [OB]), a także oznaczenie stężenia tyreotropiny (TSH – thyroid stimulating hormone) i parathormonu (PTH). Dość często przydatne jest wykonanie badań stolca: w kierunku krwi utajonej, oceny mikroskopowej na obecność pasożytów w stolcu, ich jaj lub cyst oraz badania immunologicznego na obecność antygenów pasożytniczych.

Badania obrazowe

Endoskopia

Podstawowe znaczenie w poszukiwaniu przyczyny organicznej zaparcia ma kolonoskopia. Umożliwia dokładną wizualną ocenę nie tylko jelita grubego, lecz także końcowego odcinka jelita krętego, co ma zasadnicze znaczenie np. w poszukiwaniu choroby Leśniowskiego-Crohna. W czasie kolonoskopii możliwe jest pobranie wycinków do badania histopatologicznego zarówno ze zmian widocznych gołym okiem, jak i zmian domniemanych, co rozstrzyga i różnicuje badanie mikroskopowe. Badanie pozwala też na ocenę wielu zmian okołoodbytniczych, takich jak: szczeliny i przetoki, guzki krwawnicze, guzy odbytu itd. Wykonanie tego badania jest ważne zwłaszcza u osób po 50 r.ż., które nawet bez objawów ze strony przewodu pokarmowego powinny być do niego kwalifikowane po spełnieniu określonych warunków (np. program badań przesiewowych). Z drugiej strony należy pamiętać, że u osób w podeszłym wieku samo zaparcie nie jest wskazaniem do kolonoskopii, która jest badaniem inwazyjnym i potencjalnie niebezpiecznym.

Badania radiologiczne

Do tej grupy badań należą kolonografia tomografii komputerowej i wlew kontrastowy, które umożliwiają uwidocznienie motoryki jelita, ocenę obrysów ścian jelita grubego i stwierdzenie naddatków cienia w uchyłkach lub owrzodzeń albo ubytków cienia w przypadku polipów i guzów.

Radiologiczne badanie pasażu jest przydatne, jeżeli podejrzewamy zaburzenia motoryki i zmiany czasu pasażu. Polega ono na doustnym podaniu znaczników radiologicznych i wykonaniu zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej z oceną ich położenia i ilości w poszczególnych odcinkach jelita. Fizjologicznie czas pasażu wynosi około 72 godzin. Obecność ponad 20% znaczników w jelicie wskazuje na wydłużony tranzyt jelitowy, a znalezienie ich w odbytnicy może wskazywać na upośledzone usuwanie stolca spowodowane dysfunkcją mięśni dna miednicy mniejszej.

Defekografia jest stosowana w celu oceny czynności skurczowej odbytnicy. Badanie polega na wypiciu przez chorego około 300 ml papki barytowej, a następnie wykonywaniu zdjęć w czasie spoczynku oraz podczas usuwania papki w pozycji siedzącej. Badanie to służy także ocenie kąta odbytniczo-odbytowego. Umożliwia wykrycie takich nieprawidłowości, jak: wypadanie odbytnicy, wgłobienie, wrzód samotny odbytnicy, skurcz lub niewydolność zwieraczy odbytu. W przypadku niektórych zaawansowanych zaburzeń motoryki, zwłaszcza z podejrzeniem tła neurogennego, wskazane jest wykonanie manometrii odbytu i odbytnicy oraz elektromiografii mięśni miednicy małej.

Niekiedy potrzebne jest wykonanie badań czynności neuromotorycznej odbytnicy i odbytu z zastosowaniem manometrii i innych specjalistycznych metod.

Leczenie

Leczenie niefarmakologiczne

Leczenie zaparcia należy zaczynać od dokładnego określenia diety pacjenta i ewentualnej jej zmiany w kierunku większego spożycia błonnika rozpuszczalnego. Obecnie odchodzi się już od zalecania stosowania dużej ilości otrąb, gdyż u niektórych chorych mogą one nasilać dolegliwości bólowe, gazy, wzdęcia, przelewania czy kruczenia. Stosowanie błonnika rozpuszczalnego zwykle nie powoduje takich objawów, natomiast łagodnie poprawia konsystencję stolca i normalizuje częstość wypróżnień. Niezbędne jest wypijanie dużej ilości płynów, do 3 litrów dziennie. U wielu chorych takie postępowanie nie przynosi jednak pożądanych rezultatów. Dlatego ważne są regularne stosowanie umiarkowanego wysiłku fizycznego oraz ogólna aktywność ruchowa. U części chorych efekt przynosi codzienne ćwiczenie oddawania stolca w godzinach porannych po szybkim wypiciu wody.