Problem nowotworzenia w IPF

Jednym z powodów złego rokowania w IPF oprócz postępującego charakteru choroby jest jej związek z rakiem płuca. Istnieje wiele czynników łączących te dwa procesy chorobowe, np. wywiad palenia papierosów oraz wspólne mutacje genetyczne. Mimo dużej częstości występowania raka płuca w populacji z IPF kwestia wytycznych badań przesiewowych w kierunku nowotworu podczas obserwacji pacjenta z rozpoznanym IPF nie została jak dotąd jednoznacznie rozstrzygnięta. Jest to o tyle istotne, że pewne sposoby postępowania w populacji ogólnej, np. otwarta biopsja płuca, mogą u pacjentów z IPF prowadzić do wspomnianego już nagłego zaostrzenia i w konsekwencji zgonu. Amerykańskie wytyczne National Comprehensive Cancer Network (NCCN) jako jedyne odnoszą się do kwestii IPF jako dodatkowego czynnika rozwoju raka płuca. Pacjenci, którzy przekroczyli 50 r.ż. oraz są obciążeni co najmniej 20 paczkolatami, winni być przez 3 lata rokrocznie poddawani badaniu niskodawkowej TK klatki piersiowej⁵. W przypadku populacji polskiej mamy dostępne zalecenia dla populacji ogólnej w dokumencie „Wytyczne i zalecenia zespołu ekspertów dotyczące wykrywania wczesnego raka płuca w Polsce”⁶.

Terapia

Problem terapii IPF został poruszony we wspomnianych wytycznych z 2011 r., ale w przeciwieństwie do rekomendacji dotyczących diagnostyki zaktualizowano je już w 2015 r.⁷

Do czasu wprowadzenia terapii przeciwzwłóknieniowej stosowane były liczne sposoby farmakoterapii oparte na teoretycznych przesłankach dotyczących etiologii IPF. Analiza wyników wielu badań klinicznych pozwoliła sformułować rekomendacje przeciwko stosowaniu pewnych postaci farmakoterapii w IPF. I tak w wytycznych z 2015 r. rekomenduje się niestosowanie⁷:

• leczenia przeciwkrzepliwego (warfaryna) w przypadku braku innych niż IPF wskazań do jej podawania
• imatynibu
• wybiórczych antagonistów receptora endoteliny
• podwójnych antagonistów receptora endoteliny – macytentanu i bozentanu
• inhibitora fosfodiesterazy 5 – syldenafilu
• terapii skojarzonej prednizonem, azatiopryną i N-acetylo­cysteiną
• monoterapii N-acetylocysteiną.

Jednocześnie autorzy tych samych wytycznych warunkowo zalecają stosowanie leczenia zmniejszającego kwasowość soku żołądkowego, jak również dwóch leków przeciwzwłóknieniowych – pirfenidonu oraz nintedanibu. Pirfenidon to lek przeciwzapalny oraz przeciwzwłóknieniowy, wpływający na transformujący czynnik wzrostu β i w konsekwencji zmniejszający proliferację fibroblastów oraz produkcję kolagenu. Nintedanib jest substancją z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych, wpływa na działanie receptorów dla czynników wzrostu naczyniowo-śródbłonkowego, fibroblastów i czynnika płytkopochodnego.

Wszystkie trzy leki wymieniane jako warunkowo zalecane w wytycznych z 2015 r. zostały ponownie ocenione w cytowanych już rekomendacjach PTChP z 2020 r. Leczenie podwyższające pH soku żołądkowego uzyskało w tym dokumencie rekomendację negatywną. Oba leki przeciwzwłókniające uzyskały rekomendację do stosowania w IPF. Dodatkowo doprecyzowano pewne szczegóły dotyczące terapii. Nie należy stosować obu leków przeciwzwłókniających jednocześnie. Niemniej w przypadku nietolerancji lub nieakceptowalnych działań niepożądanych sugeruje się zamianę jednego leku na drugi. W Polsce pirfenidon i nintedanib są refundowane w ramach programu lekowego. Jego kryteria włączenia ograniczają grupę pacjentów, u których można stosować tę terapię. Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynnościowymi płuc oraz ci, u których choroba postępuje w trakcie leczenia, powinni być wyłączani z terapii w programie. W opozycji do tych zasad stoją wytyczne PTChP sugerujące rozpoczynanie leczenia niezależnie od obecności ciężkich zaburzeń czynnościowych lub występowania jakichkolwiek zaburzeń w tym zakresie. Jednocześnie autorzy tego dokumentu nie uważają progresji choroby za czynnik warunkujący zakończenie terapii¹.

Postępowanie niefarmakologiczne

W postępowaniu niefarmakologicznym w IPF rekomenduje się stosowanie rehabilitacji oddechowej. Powinna ona obejmować ćwiczenia fizyczne, edukację dotyczącą natury i leczenia choroby, postępowanie dietetyczne oraz wsparcie psychologiczne i socjalne. Oprócz zinstytucjonalizowanej formy rehabilitacji sugeruje się jej kontynuację w warunkach domowych.

Z uwagi na postępujący charakter choroby w jej późniejszym okresie rozwija się hipoksemiczna niewydolność oddychania. Mimo braku dowodów z randomizowanych badań klinicznych rekomenduje się, by w takich przypadkach u pacjentów z IPF stosować przewlekłą tlenoterapię domową, podobnie jak u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Istnieją jednak dowody na krótszy czas przeżycia chorych z IPF w porównaniu z pacjentami z POChP. Dodatkowo w przypadku ostrej niewydolności oddychania u pacjentów z IPF nie należy stosować inwazyjnej wentylacji z uwagi na brak wpływu na czas przeżycia i rokowanie odległe. Wyjątkiem jest wentylacja inwazyjna stosowana w charakterze leczenia pomostowego w oczekiwaniu na przeszczepienie płuc. We wcześniejszym okresie choroby może dochodzić do spadków saturacji w przypadku wysiłku fizycznego. U osób, u których występuje to zjawisko, sugeruje się stosowanie tlenu podczas wysiłku^1,7.

W IPF, podobnie jak w innych przewlekłych chorobach układu oddechowego, rekomendowane są coroczne szczepienia przeciwko grypie oraz przeciwko Streptococcus pneumoniae¹.

Przeszczepianie płuc

Mimo postępu zarówno w farmakoterapii, jak i w leczeniu niefarmakologicznym nie dysponujemy terapią, która mogłaby w pełni zahamować patologiczny proces prowadzący do inwalidztwa oddechowego i zgonu u pacjentów z IPF. Dlatego każdy pacjent po uzyskaniu rozpoznania, u którego nie występują przeciwwskazania, powinien być kierowany do ośrodka referencyjnego zajmującego się przeszczepianiem płuc^1,7. Niemniej 5 lat po przeszczepieniu płuca przeżywa około 50% pacjentów⁸.

Modyfikacja postępowania w dobie COVID-19

Opisywane wyżej postępowanie nie bierze pod uwagę zmian związanych z sytuacją pandemiczną wywołaną COVID-19. Różne międzynarodowe gremia zaproponowały zmiany w zakresie rozpoznawania i leczenia chorób śródmiąższowych w dobie pandemii. W kwestii diagnostyki proponuje się odroczenie lub rezygnację z biopsji chirurgicznej oraz wykonywania BAL z uwagi na największe ryzyko przeniesienia zakażenia SARS-CoV-2. Wszystkie możliwe konsultacje z pacjentem, jak również w ramach zespołu wielodyscyplinarnego powinny się odbywać z wykorzystaniem metod porozumiewania na odległość. Chorzy z rozpoznanym IPF leczeni antyfibrotycznie powinni kontynuować terapię. Leki antyfibrotyczne nie mają działania immunosupresyjnego, nie zwiększają ryzyka zakażenia SARS-CoV-2, ale redukują ryzyko nagłych zaostrzeń. Jeżeli w związku z pandemią konieczne jest przerwanie leczenia (chory nieprzytomny, z niewydolnością wątroby itp.), można to zrobić bezpiecznie na okres maksymalnie 4-8 tygodni. Ponowne rozpoczynanie terapii powinno odbywać się pod kontrolą ośrodka referencyjnego^9,10.

Podsumowanie

Idiopatyczne włóknienie płuc to najczęściej diagnozowane idiopatyczne śródmiąższowe zapalenie płuc. Złotym standardem rozpoznawania jest HRCT uzupełniana o dokładny wywiad i badania krwi ukierunkowane na wykrycie potencjalnych przyczyn wtórnego uszkodzenia układu oddechowego. W przypadku niejednoznacznego obrazu tomograficznego w diagnostyce można wykorzystać różne formy biopsji płuca i BAL. Ostateczne rozpoznanie powinno być ustalone w ramach zespołu wielodyscyplinarnego. Leczenie IPF obejmuje stosowanie terapii przeciwzwłókniającej, rehabilitację oddechową i terapię powikłań, w tym tlenoterapię domową w przewlekłej niewydolności oddechowej. Zawsze należy rozważyć skierowanie pacjenta do ośrodka transplantacyjnego.