Dostęp Otwarty

Zasady terapii

Opioidy w leczeniu bólów nowotworowych – porównanie polskich i międzynarodowych wytycznych leczenia

Dr n. med. Jerzy Jarosz

Hospicjum Onkologiczne św. Krzysztofa w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Jerzy Jarosz, Hospicjum Onkologiczne św. Krzysztofa w Warszawie, ul. Pileckiego 105, 02-781 Warszawa, tel: 48 605 529 046, e-mail: jerzy.jarosz@fho.org.pl

Warto je przeanalizować, bowiem blisko połowa pacjentów jest leczona nieprawidłowo, co można uznać za sygnał alarmujący

Polski paradoks – słabe leczenie i rozwój opieki paliatywnej

Wskaźniki dotyczące zużycia opioidów w Polsce pokazują dystans, jaki dzieli nas od krajów, które osiągnęły najwyższy poziom społeczno-gospodarczy. Współczynnik adekwatności zużycia leków opioidowych w stosunku do wyliczonych potrzeb w roku 2006 w Polsce wynosił 0,2, był więc pięć razy niższy niż średnia z 20 najlepiej rozwiniętych krajów świata.[1] W dodatku, na przekór światowym trendom, współczynnik ten w Polsce maleje. Oceny dokonane w 2010 roku sytuują Polskę w grupie 42 krajów, w których zaobserwowano spadek zużycia opioidów w odniesieniu do hipotetycznych potrzeb o ponad 10 proc.[2] Również zużycie leków opioidowych per capita pozostaje na bardzo niskim poziomie. Cytowane wskaźniki używane są do oceny i porównań międzynarodowych stanu leczenia przeciwbólowego i opieki paliatywnej.

Z drugiej strony Polska należy do czołówki światowej w rozwoju opieki paliatywnej mierzonego liczbą „serwisów paliatywnych” oraz stanem integracji opieki paliatywnej z głównym nurtem opieki zdrowotnej kraju.[3]

Zapewne jest wiele czynników składających się na ten dysonans, który wskazuje, że tworzymy mało efektywne, choć rozbudowane systemy opieki. Na pewno rolę odgrywa słaba znajomość zasad leczenia opioidami wśród lekarzy i pielęgniarek, potęgowana przesądami i podtrzymywana przez przepisy prawne.

Niedostatki w leczeniu przeciwbólowym w onkologii obserwowane są na całym świecie. Mierzone wskaźnikiem Pain Management Index, wykazano je u 43 proc. chorych na nowotwory w skali światowej. Mniej osób nieprawidłowo leczonych stwierdzono w USA (25 proc.) niż w Europie (63 proc.) i Azji (78 proc.).Wykazano, że gorzej leczeni są chorzy będący w lepszym stanie ogólnym i we wcześniejszych stadiach choroby nowotworowej.[4] Fakt, że blisko połowa pacjentów jest leczona nieprawidłowo, można uznać za alarmujący. Pocieszające jest to, że obserwuje się, wprawdzie niewielką, ale jednak poprawę leczenia w ostatnich latach. Niestety, Polska należy tu do negatywnych wyjątków.

Skala problemu

Problem bólu w onkologii nie może być lekceważony, zarówno z uwagi na swój ilościowy, jak i jakościowy charakter.

Na podstawie systematycznego przeglądu literatury należy oceniać, że bóle nowotworowe dotyczą 33 proc. chorych po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym, 59 proc. w czasie leczenia oraz 64 proc. osób z zaawansowaną chorobą nowotworową i przerzutami nowotworowymi.[5,6]

Pomimo wielu wytycznych i programów edukacyjnych dotyczących leczenia przeciwbólowego na każdym etapie choroby nowotworowej, nieopanowany ból ciągle stanowi istotny światowy problem zdrowotny. Ból nowotworowy staje się głównym problemem opieki zdrowotnej, jeśli wziąć pod uwagę, że zachorowalność na raka to 12 mln 667 tys. 470 nowych przypadków w roku 2008, a bazując na przewidywaniach szacuje się, że liczba ta przekroczy 15 mln w roku 2020.[6]

W polskich wytycznych postępowania w bólach nowotworowych[7] cytowane są szacunkowe dane Wronkowskiego, według których leczenia przeciwbólowego z powodu bólów nowotworowych wymaga w Polsce ok. 0,5 proc. populacji, tj. około 200 tys. osób. Wskaźniki te odnoszą się do liczby osób żyjących z nowotworem.

Łagodzenie cierpień i znoszenie bólu stanowi jeden z podstawowych celów medycyny, jak również jest rozpatrywane w wymiarze praw człowieka.

Mamy coraz więcej dowodów wskazujących, że czas przeżycia chorych na nowotwory jest zależny również od dobrej kontroli objawów choroby, a na pewno znoszenie bólu przyczynia się istotnie do poprawy jakości życia.[8] Leczenie bólu musi być postrzegane jako istotna część terapii onkologicznej.

Przyczyny słabej jakości leczenia opioidami w Polsce

W niniejszym artykule porównano najnowsze polskie i światowe zalecenia dotyczące stosowania leków opioidowych w terapii bólów nowotworowych. Uwzględniono Zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) 2013,[7] Rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej (EAPC): „Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC” 2012,[9] Zalecenia Narodowej Sieci Ośrodków Onkologicznych USA (NCCN): „NCCN Guidelines Version 2. 2014. Adult Cancer Pain”,[10] Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO): „Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines” 2012,[6] a także Brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence [NICE]2012.[11]

Porównanie zaleceń opracowanych przez różne instytucje można potraktować jako zapoznanie się z opiniami ekspertów. W przedmiocie leczenia opioidami opinie ekspertów i uzgodnienia są tym bardziej wartościowe, że przeglądy piśmiennictwa wykazują „szokujący brak wiarygodnych dowodów (RCTs) potwierdzających praktykę kliniczną”.[9] Trzeba zwrócić uwagę, że prowadzenie badań z randomizacją (RCT) u chorych z bólem nowotworowym napotyka wiele trudności. W przypadku braku twardych dowodów pochodzących z badań z randomizacją, opinie ekspertów, uzgodnienia i wytyczne postępowania klinicznego zwiększają stopień wiarygodności stosowanych praktyk.

Ważny jest fakt, że chociaż leczenie bólu może być traktowane jako wiedza specjalistyczna, to jednak w większości przypadków jest prowadzone przez praktyków niewyspecjalizowanych w tej dziedzinie.[9]

W ocenie autora jedną z podstawowych przyczyn słabej jakości leczenia opioidami w Polsce jest brak aktywności w tej dziedzinie wspomnianych praktyków. Mam tu na myśli przede wszystkim onkologów i lekarzy pierwszego kontaktu. Wytyczne PTOK próbują złagodzić ten problem, umieszczając następujące zobowiązanie: „Każdy chory na nowotwór ma prawo oczekiwać, aby bóle towarzyszące jego chorobie były starannie leczone i aby jego problemy zmagania się z chorobą spotykały się ze zrozumieniem ze strony najbliższych, pracowników medycznych, jak i całego społeczeństwa. Uzasadnione jest ujednolicenie postępowania w ramach zwalczania bólów nowotworowych z założeniem, że:

  • każdy chory na nowotwór otrzymuje prawidłowe leczenie przeciwbólowe od każdego leczącego go lekarza,
  • lekarze, niezależnie od posiadanej specjalizacji, znają podstawowe zasady terapii bólów nowotworowych”.[7]