Leki opioidowe stosowane w leczeniu

Każda z omawianych rekomendacji zawiera listę leków opioidowych i komentarz ich zastosowania. Lista leków stosowanych w Europie pokrywa się w zasadzie z lekami stosowanymi w Polsce. Są to kolejno:

1. słabe opioidy – dihydrokodeina, kodeina, tramadol,

2. silne opioidy – morfina, fentanyl, oksykodon, metadon, hydromorfon (w Polsce niedostępny), buprenorfina.

Zalecenia PTOK

Wymieniono wszystkie powyższe leki, z wyjątkiem hydromorfonu, który w Polsce jest niedostępny.

Istotną odmiennością zaleceń PTOK jest umieszczenie buprenorfiny w grupie „opioidów o nieustalonym miejscu w schemacie leczenia”.

Ostrożność wynika z rozbieżności w ocenie przydatności buprenorfiny, kwestii łączenia jej z innymi opioidami, a przede wszystkim dawkowania leku i ryzyka wywoływania zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca. W Polsce najmniejszy dostępny plaster buprenorfiny uwalnia 35 µg/h. FDA (patrz niżej) nakazuje ograniczyć dawkowanie buprenorfiny do maksimum 20 µg/dobę. W USA i w Europie dostępne są plastry z buprenorfiną uwalniające 5, 10 i 20 µg/h zmieniane raz w tygodniu. W Polsce takie plastry są niedostępne, choć zarejestrowane. Dostępne są jedynie plastry 35, 52, 5 i 75 µg/h. Oznacza to, że w Polsce rozpoczyna się leczenie dawką wyższą niż maksymalna dopuszczona dawka w USA. Wątpliwości odnoszące się do stosowania buprenorfiny opisano w zaleceniach NCCN: Ponieważ buprenorfina jest częściowym agonistą receptorów mi, wykazuje efekt pułapowy w działaniu analgetycznym i może wyzwalać objawy odstawienne, jeśli zostanie zastosowana u pacjenta otrzymującego wysokie dawki innego opioidu. Zamiana innych opioidów na buprenorfinę może być utrudniona. W takiej sytuacji pomocna będzie konsultacja ze specjalistą leczenia bólu.

Zalecenia FDA

Zaleca ograniczyć dawki buprenorfiny do 20 µg/h z powodu obaw o ryzyko wydłużenia odcinka QT.[10]

W zaleceniach NCCN zwraca się również uwagę, że metadon jest lekiem, który może wydłużać odcinek QT. Zaleca się, aby kontrolować zapis EKG podczas stosowania wysokich dawek metadonu oraz w przypadku łączenia go z innymi lekami znanymi z właściwości przedłużania QT (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne).

Buprenorfina jest polecana w leczeniu chorych z niewydolnością nerek.

Zalecenia EAPC

W przypadku chorych z poważnym upośledzeniem funkcji nerek (filtracja kłębkowa poniżej 30 ml/min) leczenie opioidami powinno być niezwykle ostrożne. Lekiem pierwszego wyboru w takiej sytuacji powinien być fentanyl lub buprenorfina podawane podskórnie w niskich dawkach początkowych.[9]

Zalecenia ESMO

Fentenyl i buprenorfina podawane przezskórnie lub dożylnie są najbezpieczniejszymi opioidami z wyboru u chorych z niewydolnością nerek stopnia 4 lub 5 (szybkość przesączania poniżej 30 ml/min). Chociaż niezalecana przez NCCN z powodu mechanizmu działania, ma swoje miejsce w leczeniu bólu u chorych z niewydolnością nerek i u dializowanych.[6]

Wybór leku opioidowego

Istotą wytycznych i zaleceń jest wskazywanie najlepszych, bo najlepiej sprawdzonych, rozwiązań terapeutycznych. W leczeniu opioidami często zadawane jest pytanie, od którego leku rozpocząć leczenie. Oprócz osób, które z powodu chorób współistniejących czy wyraźnych skłonności do określonych reakcji (zaparcia, wymioty itp.), mają pewne ograniczenia, wybór pierwszego opioidu jest raczej sprawą intuicyjną.

Wytyczne PTOK

Nie dają odpowiedzi w tej kwestii, nie faworyzując w ujęciu generalnym żadnego preparatu. Zgłoszono jednak zastrzeżenie co do dawkowania buprenorfiny.