Sposób podania
Zasada „doustnie”
Została wprowadzona do schematów leczenia bólu przewlekłego jako symbol upraszczania terapii pod względem komfortu pacjenta. Zasada ta przeciwstawiała się tradycji podawania leków przeciwbólowych w postaci iniekcji, w owym czasie przeważnie domięśniowych. Wprowadzenie form przezskórnych, donosowych, a także udoskonalenie sposobów podawania pozajelitowego sprawiły, że zasada „doustnie” brzmi nieco staroświecko, chociaż idea upraszczania leczenia pozostaje aktualna. W omawianych dokumentach łatwo znaleźć odpowiednie zalecenia.
Zasada PTOK
Należy wybierać najbardziej dogodną drogę podawania leków (współdecydowanie chorego w kwestii sposobu leczenia).[7]
Zasada ESMO
Należy wybierać najmniej kłopotliwe drogi podawania. Jako sposób pierwszego wyboru zalecane jest doustne podawanie leków.[6]
Zasada NCCN
Najczęściej leki podawane są doustnie. Inne drogi podawania leków (np. dożylna, podskórna, doodbytnicza, przezskórna, przezśluzówkowa) powinny być brane pod uwagę, gdy są wskazane, ponieważ mogą poprawić komfort chorego.[11]
Zasada NICE
Nie używaj rutynowo leków w postaci przezskórnych plastrów jako leków pierwszej linii u chorych, którzy mogą stosować leki doustne. Rozważ zastosowanie plastrów przezskórnych u chorych ze stabilnymi bólami, u których leczenie doustne jest niedogodne lub niemożliwe.[11]
Zasada EAPC
Pozajelitowe podawanie opioidów może być niezbędne u chorych, którzy nie mogą połykać, wymiotujących i odczuwających nudności oraz u tych, którzy w końcowym okresie życia są niezdolni do przyjmowania leków doustnie z powodu wycieńczenia. W takich przypadkach zalecana jest droga podskórna, ewentualnie dożylna.[9]
Pierwsze procesy o cierpienie
Do światowej historii leczenia przeciwbólowego przeszła rozprawa sądowa i wyrok sądu w Kalifornii. W 2001 roku, trzy lata po śmierci 85-letniego Williama Bergmana chorego na raka płuca, jego rodzina zażądała od lekarza i szpitala odszkodowania za to, że nie zastosowano wystarczająco silnych i w wystarczających dawkach leków przeciwbólowych. Miało to być przyczyną nieuzasadnionych cierpień chorego. Lekarza oskarżono o zaniedbanie – znęcanie się nad osobą starszą. Sąd, stosunkiem głosów 9 do 3, orzekł winę lekarza i zasądził odszkodowanie w wysokości 25 tys. dolarów (rodzina żądała 1,5 mln dolarów).
William Bergman został przyjęty do szpitala z powodu silnych bólów w przebiegu raka płuca i przerzutów nowotworowych do kręgosłupa lędźwiowego. W szpitalu chory otrzymywał meperydynę (petydynę) oraz hydrokodon, jednak bez wystarczającej kontroli bólu. W czasie sześciodniowego pobytu w szpitalu, codziennie pielęgniarki odnotowywały nasilenie bólu w granicach siedmiu (skala numeryczna). Chory został wypisany do domu z zaleceniem przyjmowania hydrokodonu, mimo że lek nie kontrolował bólu, a pacjent miał kłopoty z połykaniem tabletek. W domu bóle nasiliły się. Pielęgniarka hospicjum zasugerowała zastosowanie morfiny w płynie. Z pewnymi kłopotami uzyskano morfinę, jednak mężczyzna zmarł.
Po śmierci chorego jego córka zwracała się do izby lekarskiej o ocenę postępowania. Izba zgodziła się, że ból nie był kontrolowany, ale nie dopatrzono się uchybień w postępowaniu lekarza. Do sprawy włączyła się organizacja Compassion in Dying walcząca o prawo do godnego umierania. Lekarza i szpital oskarżono o zaniedbania w leczeniu skutkujące cierpieniami osoby starszej (elder abuse).
Przysięgli debatowali przez cztery dni, by w końcu orzec winę lekarza.
Komentując orzeczenie, przedstawicielka Compassion in Dying podkreślała, że jest ono mocnym sygnałem, iż Amerykanie nie będą tolerować skandalicznego lekceważenia ludzkiego cierpienia.
Lekarze wskazywali, że przez szereg lat dotychczas byli karani za zbyt liberalne wypisywanie leków opioidowych, więc teraz obawiają się stosowania tych leków. Pytano także, czy lekarz musi znać zasady leczenia przeciwbólowego, jeśli nie był szkolony w tym kierunku. Wskazywano na przeszkody biurokratyczne. W tym przypadku lekarz wypisał hydrokodon, który nie był wystarczająco silny. Chory nie był w stanie go połykać, ale wydawany był na zwykłe recepty, podczas gdy fentanyl i morfina na recepty z dwiema kopiami.
Kilka lat później w Polsce rodzina zmarłej w szpitalu kobiety skierowała skargę do izby lekarskiej na postępowanie lekarza. Rodzina czuła się upokorzona i miała żal, że chirurg nie podszedł nawet do umierającej kobiety. Została ona przyjęta do szpitala z powodu bardzo silnych bólów, które nie poddawały się kontroli w warunkach domowych. Lekarz wyjaśnił, że był zajęty, a chora nie miała bólów. Przeczyły temu zapisy w książce raportów pielęgniarskich, gdzie odnotowano, że jęczała z bólu. Lekarza zwolniono od odpowiedzialności, stwierdzając, że chociaż było to postępowanie nieprawidłowe, to w większości polskich szpitali reakcja byłaby podobna.