Wytyczne EAPC

Wskazują, że każdy lek może być użyty jako pierwszego wyboru. Zastrzeżenie zgłoszono jedynie w stosunku do metadonu, którego stosowanie wymaga doświadczenia.

Nie wykazano istotnych różnic pomiędzy silnymi opioidami podawanymi doustnie – morfiną, oksykodonem i hydromorfonem. Każdy z nich może być stosowany jako opioid pierwszego wyboru. Metadon cechuje się skomplikowaną farmakokinetyką z nieprzewidywalnym okresem półtrwania. Może być stosowany jako opioid pierwszego lub dalszego wyboru, a decydować o tym winien doświadczony specjalista. Opioidy podawane przezskórnie (fentanyl, buprenorfina) mogą być stosowane zamiast opioidów w formie doustnej. Dla wybranych osób mogą być lekiem pierwszego wyboru (słabe rekomendacje).[9] [EAPC] Opioidem pierwszego wyboru w leczeniu umiarkowanego i silnego bólu jest morfina podawana doustnie. Chociaż zalecana jest ta droga, to u chorych z dużym nasileniem bólu, wymagających szybkiego jego zmniejszenia, należy zastosować miareczkowanie i leczenie opioidami podawanymi pozajelitowo – zazwyczaj podskórnie lub dożylnie.[9]

Pierwszeństwo morfiny przed innymi opioidami wynika przede wszystkim z tego, że jest lekiem tanim i z powodu czasu stosowania najlepiej poznanym.

Wytyczne NICE

Sprawę wyboru pierwszego opioidu stawiają najbardziej kategorycznie. Trzeba podkreślić, że adresowane są one przede wszystkim do lekarzy niewyspecjalizowanych w leczeniu przeciwbólowym.

Zalecenie brzmi: „Rozpoczynając leczenie silnym, zaordynuj choremu doustny preparat morfiny o przedłużonym lub natychmiastowym działaniu (zależnie od preferencji), podawany regularnie, a także doustny preparat morfiny o natychmiastowym uwalnianiu na wypadek bólów przebijających”.[11]

Wytyczne NCCN

Nie wskazują konkretnego opioidu do rozpoczynania leczenia, chociaż podane schematy miareczkowania dawki początkowej odnoszą się przede wszystkim do form krótko działającej morfiny.

Dawkowanie

Jest zgodność, że dawki silnych opioidów powinny być ustalane indywidualnie, w drodze miareczkowania. Rozpoczynając od najniższych, zwiększa się je sukcesywnie, oceniając stopień analgezji oraz ewentualne działania niepożądane.

Rekomendacje PTOK

Leki przeciwbólowe i ich dawkowanie winno się dobierać odpowiednio do natężenia bólu i ich skuteczności. Jako dawki początkowe do rozpoczynania miareczkowania podano:

• morfina doustna: 20-40 mg/dobę,
• morfina podskórnie lub dożylnie 10-24 mg/dobę lub 1-2 mg co cztery godziny,
• morfina IR w leczeniu bólów przebijających – 1/6 dawki dobowej morfiny stosowanej w leczeniu bólu podstawowego,
• oksykodon SR – 20 mg/dobę,
• fentanyl przezskórny: rozpoczynać od najmniejszego plastra, uwalniającego 12 lub 12, 5 µg/h,
• fentanyl przezśluzówkowy (w leczeniu bólów przebijających) – dawkowanie indywidualne określone w drodze indywidualnego miareczkowania, rozpoczynając od 100 (tabletki) lub 50 µg,
• buprenorfina tabletki podjęzykowe – 0,4 mg/dobę,
• buprenorfina plastry – 17, 5-35 µg/h.[7]

Rekomendacje NICE

Odwołują się jedynie do miareczkowania morfiny. Dla chorych bez niewydolności nerek lub wątroby typową dawką początkową jest 20-30 mg/dobę (np. 10-15 mg morfiny o przedłużonym działaniu co 12 godzin) plus 5 mg doustnej morfiny o natychmiastowym uwalnianiu w razie bólu przebijającego.

Należy zwiększać dawki do uzyskania zadowalającej równowagi pomiędzy dobrą kontrolą bólu a działaniami niepożądanymi. W okresie ustalania dawki konieczne są częste kontakty z chorym. Jeśli nie uzyska się pożądanych efektów w ciągu kilku dni, należy skierować chorego do specjalisty.

Skonsultuj się ze specjalistą w przypadku rozpoczynania leczenia silnymi opioidami chorych z umiarkowaną lub znaczną niewydolnością nerek bądź wątroby.[11]

Rekomendacje EAPC

Wskazują, że równie skuteczne jak bezpieczne jest miareczkowanie preparatem o natychmiastowym uwalnianiu oraz preparatami o przedłużonym działaniu. Niezależnie od sposobu miareczkowania, chory powinien być zaopatrzony w preparat o natychmiastowym uwalnianiu do podawania w razie potrzeby (dawki ratunkowe).[9]