Ogólne zasady leczenia (drabina analgetyczna)

Zasady leczenia opioidami bazują na schemacie zaproponowanym w 1986 roku przez WHO i nazywanym „trójstopniową drabiną analgetyczną WHO”. Schemat ten przewiduje podział leków analgetycznych na trzy grupy – stopnie drabiny analgetycznej. Kolejnym stopniom przypisano umownie coraz większą siłę analgetyczną. Najsłabsze mają być leki nieopioidowe – I stopień, silniejsze leki II stopnia – tzw. słabe opioidy, a najsilniejsze mają być tzw. silne opioidy. Terapia polega na stosowaniu leków stopniowo, rozpoczynając od najsłabszych. Jeśli leki przestają być skuteczne, „ból nie ustępuje lub narasta”, należy przejść na wyższy stopień drabiny. Schemat kończy się na III stopniu. Leki tej grupy nie wykazują efektu pułapowego, a więc ich dawki mogą być zwiększane bez ograniczeń. Na każdym stopniu mogą być podawane leki uzupełniające (adiuwantowe), które poprawiają działanie analgetyków, redukują działania niepożądne albo wywierają inne pożądane efekty.[12]

Istotną cechą schematu WHO jest nie tylko podział leków analgetycznych na trzy stopnie, ale również podanie podstawowych zasad leczenia przeciwbólowego. W klasycznej formie zasady te nazwano następująco: „Doustnie, według zegara, według drabiny, indywidualnie i z uwagą na szczegóły”.

Charakterystyka poszczególnych wytycznych terapii

Wytyczne PTOK

Bezpośrednio odwołują się do schematu WHO: Farmakoterapia może być skuteczna u 70-90 proc. chorych z bólami nowotworowymi. Światowym standardem leczenia był schemat WHO z 1986 roku. Większość współcześnie opracowywanych zaleceń, w tym obecne, bazuje na schemacie WHO. Zalecenia WHO powstały na zasadzie uzgodnień ekspertów.[7]

Zachowany jest też podział na słabe i silne opioidy, chociaż zawarto też zastrzeżenie odnoszące się przede wszystkim do I i II stopnia drabiny: „Obecnie przeważa pogląd, że nie jest konieczne wykorzystywanie leków kolejnych stopni drabiny”.

Komentarza wymaga kwestia podziału leków opioidowych na „słabe” i „silne” (inne używane określenia to „opioidy II = stosowane w leczeniu bólu słabego i umiarkowanego” wobec „opioidy III stopnia drabiny = opioidy stosowane w leczeniu bólu umiarkowanego i silnego”. Obecnie można przyjąć, że stosowane są dwa kryteria wyróżniające:

1. „słabe opioidy” to takie, które wykazują efekt pułapowy, tzn. zwiększanie dawek celowe jest tylko w pewnym zakresie. Inaczej mówiąc, określona jest maksymalna dawka, której nie należy przekraczać, gdyż nie zwiększa to działania przeciwbólowego. „Silne opioidy” nie mają dawek maksymalnych. Taka argumentacja jest typowa dla wytycznych PTOK.

Tabela 1. Opioidy II stopnia WHO (*) do leczenia umiarkowanych bólów nowotworowych u chorych nieleczonych dotychczas opioidami (opioid-naive patients)[9]

2. „słabe opioidy” to te, które podaje się, kiedy leki I stopnia okazują się nieskuteczne. Inaczej mówiąc, to te, które podaje się chorym, którzy wcześniej nie otrzymywali opioidów (ang. opioid-naive patients), a tylko analgetyki nieopioidowe. Przykładem takiego ujęcia są wytyczne EAPC (tab. 1). 

W praktyce oznacza to, że w razie braku skuteczności analgetycznej leków nieopioidowych, może być podany każdy lek opioidowy. Jedynie dawka winna być dobierana ze szczególną rozwagą.

Wytyczne ESMO

Zachowano układ klasycznego dokumentu WHO:

„W 1986 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała strategię leczenia bólów nowotworowych bazującą na eskalacji leczenia poprzez przechodzenie przez trzy kolejne etapy – stopnie drabiny analgetycznej. Od leków nieopioidowych, przez słabe opioidy do silnych opioidów odpowiednio do natężenia bólu. Strategia ta zakłada, że podawanie leków analgetycznych jest podstawą leczenia przeciwbólowego, a leki mogą być klasyfikowane odpowiednio do ich zdolności znoszenia bólu: bóle słabe, słabe i umiarkowane, umiarkowane i silne. [ESMO] W leczeniu bólów słabych i umiarkowanych słabe opioidy, takie jak kodeina, tramadol i dihydrokodeina, powinny być stosowane w połączeniu z lekami nieopioidowymi. Jako alternatywę należy rozważać niskie dawki silnych opioidów z lekami nieopioidowymi”.[6]

Wytyczne EAPC

Wprawdzie nawiązują do trójstopniowej drabiny analgetycznej, ale połączenie słabych i silnych opioidów w jedną grupę kwestionuje zasadę „wspinania się po kolejnych stopniach drabiny analgetycznej”. „Tak zwana drabina analgetyczna WHO z 1996 roku jest centralną ideą w leczeniu przeciwbólowym. Dobór analgetyku dokonywany jest na podstawie nasilenia bólu”.[9]

W tabeli 1 zestawiono leki, które autorzy ESMO zaliczyli do II stopnia drabiny. Włączono tu małe dawki morfiny, oksykodonu i hydromorfonu, a więc typowych przedstawicieli silnych opiodów.

Wytyczne amerykańskie (NCCN)

Brak jest podziału analgetyków opioidowych na „silne” i „słabe” opioidy. Leki obydwu grup umieszczone są w jednej tabeli, a w omówieniu autorzy odnoszą się raczej do mechanizmów działania poszczególnych preparatów (podział na leki agonistyczne, częściowo agonistyczne i o działaniu mieszanym).