Rekomendacje NCCN

Właściwą dawką jest ta, która znosi ból na czas właściwy dla zastosowanego preparatu, bez powodowania uporczywych działań niepożądanych. Autorzy przypominają, że oceny skuteczności analgetycznej można dokonywać dopiero po uzyskaniu stanu równowagi (steady state). Przy regularnym podawaniu stałej dawki leku stan równowagi uzyskuje się po upływie pięciu okresów rozpadu połowiczego leku.

W przypadkach, gdy potrzebne jest zredukowanie dawek (np. z powodu działań ubocznych), redukuje się ją o 10-25 proc. dziennie.

W przypadkach znacznego nasilenia bólu zalecane jest szybkie miareczkowanie doustną morfiną: 5-15 mg z oceną działania po godzinie i na tej podstawie zwiększenie lub utrzymanie dawki. Jeszcze szybsze efekty można uzyskiwać, miareczkując drogą dożylną. 2-5-miligramowe dawki podaje się co 15 minut, aż do uzyskania zadowalającej analgezji.

Zasada „według zegara”

Zasada ta została wprowadzona do schematu WHO z myślą o chorych cierpiących z powodu bólów stałych, trwających wiele godzin w ciągu doby. W takich przypadkach lek przeciwbólowy powinien być podawany w regularnych odstępach, tak by utrzymać stałe stężenie terapeutyczne. Pozwala to uniknąć pojawiania się bólu w okresie, kiedy spada stężenie leku. Należy przypomnieć, że schemat WHO powstał w okresie, kiedy leki opioidowe, przede wszystkim morfinę, podawało się prawie wyłącznie w postaci iniekcji i tylko w „razie bólu”. W praktyce oznaczało to zmuszanie chorego do oczekiwania na ból, przeżywanie go i błaganie o zastrzyk, kiedy stawał się nie do wytrzymania. Stosowane wówczas preparaty nie działały dłużej niż trzy-cztery godziny. Ktoś, kto nie pamięta tamtych czasów, łatwo może wyliczyć, ile razy na dobę chory musiał prosić o zastrzyk i dlaczego osobom leczonym zastrzykami z morfiny tak łatwo przypinano etykietkę narkomana.

Zasada regularnego podawania leków przeciwbólowych zrewolucjonizowała leczenie przeciwbólowe.

Przemysł farmaceutyczny opracował formy opioidów o przedłużonym działaniu (tabletki SR, plastry), co umożliwia dalszą poprawę jakości leczenia przeciwbólowego i jakości życia pacjentów. Zjawiska związane ze zbyt niskim dawkowaniem (zbyt mało lub zbyt rzadko) we współczesnej medycynie bólu opisywane są pojęciami „ból końca dawki” lub „pseudouzależnienie”. Racjonalizacja leczenia pozwoliła też na zaobserwowanie nowego zjawiska – bólów przebijających, tj. ostrych bólów pojawiających się u chorych leczonych z powodu bólu przewlekłego. Zjawisko jest na tyle częste, że zostało wpisane w typowy obraz kliniczny bólów nowotworowych. Zasada regularnego podawania leków została uzupełniona zasadą podawania dodatkowych „w razie bólu”, jako dawek ratunkowych w przypadku epizodów bólów przebijających.

Wszystkie omawiane zalecenia uwzględniają te zasady i wszędzie konieczność leczenia bólów przebijających wymieniana jest jako podstawowa zasada.

Zasady leczenia

Zasady PTOK

Jako podstawowe zasady leczenia wymienia:

• regularne podawanie leków,
• zgodnie z właściwościami farmakologicznymi, w celu zapewnienia stałego stężenia terapeutycznego w zwalczaniu bólów stałych (ból podstawowy),
• dodatkowe stosowanie ratujących dawek leków w przypadkach dodatkowych bólów (bóle przebijające).[7]

Zasady ESMO

• w leczeniu bólów przewlekłych analgetyki powinny być podawane regularnie, a nie w systemie „w razie bólu”,
• dawki ratunkowe leków stosowane w zwalczaniu bólów przebijających podaje się w systemie „w razie bólu”.[6]

Identyczne zalecenia formułuje NCCN.

Zasady EAPC

• dane wskazują (silne rekomendacje), że zaostrzenia bólu pogarszające jakość leczenia bólu podstawowego powinny być zwalczane dodatkowymi dawkami opioidów o natychmiastowym uwalnianiu,
• jednocześnie należy zweryfikować prawidłowość dawkowania opioidów podawanych regularnie,
• ból przebijający może być efektywnie leczony doustnymi opioidami o natychmiastowym uwalnianiu lub preparatami przezśluzowkowymi lub donosowymi. W niektórych przypadkach preparaty podpoliczkowe i donosowe są bardziej wartościowe, z uwagi na szybszy początek i krótszy czas działania.
  
  

Dodatkowe dane (słabe rekomendacje) wskazują, że opioidy w formach o natychmiastowym uwalnianiu z krótkim czasem połowiczego rozpadu powinny być podawane z wyprzedzeniem w epizodach bólów przebijających, których wystąpienie można przewidzieć. Wtedy lek powinien być podany na 20-30 minut przed epizodem wywołującym ból.[9]