Dostęp Otwarty


Spełnienie powyższych kryteriów ultrasonograficznych pozwala na rozpoznanie torbieli prostej i wówczas nie jest wymagana dalsza diagnostyka. Bardzo duże torbiele mogą sporadycznie powodować dolegliwości oraz prowadzić do niewielkiej cholestazy. W tych przypadkach wskazane może być działanie zabiegowe.

Torbiele, które różnią się od wyżej przedstawionego wzorca, określa się jako torbiele atypowe. Ich najczęstszy obraz ultrasonograficzny przedstawiony jest w tabeli 2. Należy jednak podkreślić, że nie jest on zwykle swoisty i wystarczający do rozpoznania. Dlatego w różnicowaniu torbielowatych zmian atypowych bardzo istotne znaczenie ma kontekst kliniczny i wyniki badań dodatkowych, w tym serologicznych, wykładników zapalenia, czasem nakłucia z oceną cytologiczną i mikrobiologiczną oraz innych niż ultrasonografia metod obrazowania, np. tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR – magnetic resonance). Szczególnie trudne bywa odróżnienie zmian nowotworowych od ropni wątroby. Krwiaki, biloma, torbiele rzekome w przebiegu ostrego zapalenia trzustki mogą przypominać torbiele proste wątroby. Kluczowe znaczenie dla postawienia właściwego rozpoznania mają wywiady urazu, zabiegu inwazyjnego lub zapalenia trzustki, a także wyniki innych badań obrazowych.

Small 12391

Tabela 2. Najczęstszy obraz ultrasonograficzny nietypowych zmian torbielowatych w wątrobie

W przypadku torbielowatych zmian nowotworowych trzeba przede wszystkim pamiętać o przerzutach. Torbielowate zmiany wtórne w wątrobie pojawiają się, gdy nowotwór wydziela dużo treści śluzowej, w przypadku niektórych raków jelita grubego i jajnika, a także mogą być wynikiem gwałtownego wzrostu guza i następowych zmian wstecznych spowodowanych krwawieniem, martwicą i degeneracją torbielowatą, co jest obserwowane w przerzutach guzów neuroendokrynnych, mięsaków, czerniaka, guzów stromalnych przewodu pokarmowego, niektórych raków płuca lub piersi. Ponadto nowotwory mogą ulec degeneracji torbielowatej pod wpływem chemioterapii2.

Torbielakogruczolak i torbielakogruczolakorak żółciowy są rzadkimi nowotworami występującymi głównie u kobiet w średnim wieku. Zwykle bywają bezobjawowe lub powodują niespecyficzne dolegliwości. W badaniach obrazowych uwidoczniają się jako wielotorbielowate zmiany (wielkości nawet do 30 cm) z przegrodami, wzmacniającymi się guzkami w ścianie i zwapnieniami. Diagnostyka różnicowa z innymi zmianami torbielowatymi, zwłaszcza ropniami i przerzutami torbielowatymi, jest trudna, jednak w tym przypadku z powodu ograniczonej czułości i możliwości rozsiewu komórek nowotworowych do otrzewnej nie poleca się wykonywania biopsji3. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu (również torbielakogruczolaka z uwagi na jego potencjał do złośliwienia).

Możliwa jest również postać torbielowata raka wątrobowokomórkowego (HCC – hepatocellular carcinoma), co szczególnie bierze się pod uwagę w przypadku stwierdzenia zmiany torbielowatej w marskiej wątrobie.

Ogniskowe zmiany lite

Podział litych zmian ogniskowych w wątrobie oraz ich najbardziej charakterystyczny obraz ultrasonograficzny zostały przedstawione w tabeli 3.

Small 12438

Tabela 3. Najczęstsze zmiany lite w wątrobie i ich obraz ultrasonograficzny

Najczęstszą litą zmianą w wątrobie jest naczyniak, który można stwierdzić nawet u 20% ogólnej populacji, częściej u kobiet. Około 80% naczyniaków ma typowy obraz ultrasonograficzny:

• zmiana hiperechogeniczna, okrągła lub owalna, płatowa, gładko odgraniczona

• wielkości do mniej więcej 3 cm

• często położona w sąsiedztwie żył wątrobowych lub podtorebkowo

• nie powoduje reakcji otaczającego miąższu wątroby (bez efektu „halo”)

• może być mnoga.


Pozostałe 20% atypowych naczyniaków to zmiany płatowe, gładko odgraniczone, o różnej, również obniżonej, echogeniczności, często większe niż 2-3 cm (naczyniaki olbrzymie rozpoznajemy, gdy ich średnica przekroczy 10 cm). W szczególności w dużych naczyniakach widuje się zmiany wsteczne z zakrzepami i zwapnieniami. Typowy naczyniak u osoby bezobjawowej, bez wywiadu chorób nowotworowych lub przewlekłej choroby wątroby, nie wymaga dalszych działań.

W innej sytuacji klinicznej z uwagi na możliwość występowania podobnie wyglądających zmian złośliwych potrzebne jest potwierdzenie rozpoznania dodatkowymi metodami obrazowania (TK lub MR, ultrasonografią z zastosowaniem kontrastu) w celu uwidocznienia charakterystycznego wzorca wzmocnienia i ewentualnie innych cech naczyniaka – tutaj przewagę ma rezonans magnetyczny.

Pozostałe, najbardziej powszechne zmiany łagodne wątroby: nietypowe, niejednorodne ogniska stłuszczenia, ogniskowy rozrost guzkowy (FNH – focal nodular hyperplasia) (ok. 1% populacji) lub znacznie rzadszy gruczolak wątroby (a właściwie gruczolaki, gdyż jest ich kilka rodzajów) nie mają jednoznacznych cech ultrasonograficznych pozwalających na pewne ustalenie ich charakteru. Wskazówkami mogą być dane z wywiadów, np.: