przyjmowanie leków hormonalnych

• wiek

• płeć

• pewne cechy w badaniu ultrasonografii dopplerowskiej, np. typowy dla FNH obraz unaczynienia układający się w tzw. szprychy od koła.

Konieczne jednak staje się wykonanie dodatkowych badań obrazowych. Niekiedy wystarczająca może być tomografia komputerowa; większą pewność, zwłaszcza w trudnych przypadkach i w różnicowaniu pomiędzy poszczególnymi zmianami łagodnymi, daje rezonans magnetyczny, szczególnie gdy zastosowany jest optymalny protokół badania z podaniem hepatotropowych środków kontrastujących. FNH nie wymaga dalszego nadzoru, chyba że stwierdzono go u kobiety chcącej stosować doustne leki hormonalne – wówczas zaleca się kontrolę ultrasonograficzną co dwa-trzy lata³. Gruczolaki zależnie od wielkości i typu mogą być albo nadzorowane, albo powinny zostać usunięte chirurgicznie z uwagi na ryzyko transformacji nowotworowej oraz skłonność do krwawienia.

Jeśli w badaniu ultrasonograficznym zmiana w wątrobie ma niepokojący obraz lub nie można na jej podstawie jednoznacznie określić łagodnego charakteru zmiany, wówczas powinno się wykonać dodatkowe badania obrazowe, przeważnie tomografię komputerową z kontrastem, zaś gdy istnieją wątpliwości – dodatkowo rezonans magnetyczny. Należy podkreślić bardzo wysoką wartość diagnostyczną ultrasonografii z kontrastem (CEUS – contrast enhanced ultrasound) w różnicowaniu pomiędzy łagodnymi i złośliwymi zmianami ogniskowymi w wątrobie⁴.

Rozpoznanie nowotworu złośliwego w badaniu radiologicznym, w zależności od wybranego dalszego leczenia, często wymaga potwierdzenia badaniem cytologicznym lub histologicznym materiału pobranego podczas biopsji (preferencyjnie przeprowadzanej pod kontrolą ultrasonografii). Wyjątkiem może być np. typowy obraz HCC w marskiej wątrobie.

Proponowany algorytm diagnostyczny w przypadku stwierdzenia zmiany ogniskowej w wątrobie w badaniu ultrasonograficznym został podsumowany na rycinie 1.

Rycina 1. Algorytm postępowania w przypadku stwierdzenia zmiany ogniskowej w wątrobie w badaniu ultrasonograficznym. Wykonanie CEUS należy rozważać w zależności od dostępności, nie jest też powszechnie uwzględniane w zaleceniach

Pęcherzyk żółciowy

Pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego

Uogólnione lub ogniskowe pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego wymaga różnicowania z nowotworem pęcherzyka. Przyczyny pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego, które można podzielić na związane z chorobami samego pęcherzyka żółciowego lub występujące w przebiegu innych patologii, zostały wymienione w tabeli 4. Również zmiany przyścienne nietkankowe typu błotko żółciowe, grudki żółci mogą imitować zmiany rozrostowe. W przypadku zmian zapalnych w pęcherzyku żółciowym istotne znaczenie dla postawienia diagnozy ma obraz kliniczny oraz wyniki badań laboratoryjnych, zaś badania radiologiczne nie pozwalają jednoznacznie wykluczyć współistnienia nowotworu. Czasem dopiero badanie histologiczne usuniętego pęcherzyka, zwłaszcza w przypadku kamicy, wykazuje obecność zmian nowotworowych. Ryzyko raka wzrasta wielokrotnie, gdy średnica złogów w pęcherzyku żółciowym jest większa niż 30 mm.

Tabela 4. Przyczyny pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego

Stanem przedrakowym jest „pęcherzyk porcelanowy”, w którego ścianie doszło do odłożenia się wapiennych złogów. Ultrasonograficznie uwidocznia się hiperechogeniczne obszary w ścianie pęcherzyka z dystalnym cieniem akustycznym, który może (ale nie musi) przesłaniać światło pęcherzyka i jego tylnej ściany. „Pęcherzyk porcelanowy” powinien zostać profilaktycznie resekowany.

Adenomiomatoza pęcherzyka żółciowego (gruczolakomięśniakowatość, gruczolakowatość) jest częstym zaburzeniem stwierdzanym nawet u 9% pacjentów. Powstaje jako następstwo nadmiernej proliferacji nabłonka wyściełającego pęcherzyk i rozrostu blaszki mięśniowej z wytworzeniem śródściennych uchyłków zwanych zatokami Rokitanskiego-Aschoffa, w których odkładają się kryształy cholesterolu. Ultrasonograficznie można stwierdzić pogrubienie ściany z hipoechogenicznymi torbielkowatymi obszarami (odpowiadającymi zatokom RokitanskiegoAschoffa) i punktowymi echogennymi odbiciami w ścianie oraz objawem „migotania” w badaniu dopplerowskim, często jednak obserwuje się w ścianie pęcherzyka tylko artefakty typu „ogon komety”.

W zależności od zajętej części pęcherzyka żółciowego gruczolakowatość dzieli się na:

• ograniczoną – najczęściej do dna pęcherzyka żółciowego

• odcinkową – zajmującą większą część pęcherzyka (zwykle dno i dystalną jedną trzecią trzonu)