• Zmiany skórne znacznie częściej występują w chorobie Leśniowskiego-Crohna niż w WZJG. Najczęstszą zmianą jest rumień guzowaty (15%). U znacznej części chorych z rumieniem guzowatym rozwija się zapalenie stawów. Zgorzelinowe zapalenie skóry (pyoderma gangrenosum) występuje stosunkowo rzadko (1-2%), zdecydowanie rzadziej niż w WZJG.

• Zmiany stawowe – zapalenia wielo- lub jednostawowe obejmujące najczęściej stawy kolanowe, łokciowe i biodrowe oraz zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych.

• Zaburzenia wątroboweobjawiają się najczęściej podwyższoną aktywnością transaminaz i mogą być spowodowane samym procesem chorobowym lub być następstwem leczenia (sulfasalazyna, kortykosteroidy, żywienie pozajelitowe). Do poważniejszych powikłań należą: autoimmunizacyjne zapalenie wątroby oraz stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC).

• Zmiany oczne (ok. 10%) dotyczą zwłaszcza chorych z zajęciem jelita grubego i zmianami stawowymi. Najczęstsze z nich to zapalenie błony naczyniowej oka, twardówki i nadtwardówki.

• Zmniejszona mineralizacja kości ma u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna złożony mechanizm i zależy m.in. od niedoborów białkowo-kalorycznych, zaburzeń wchłaniania wapnia, niedoboru witaminy D, steroidoterapii i wpływu prozapalnych cytokin na metabolizm tkanki kostnej. Podobny mechanizm dotyczy zmian w WZJG, ale zmiany te występują zdecydowanie rzadziej.

W badaniu przedmiotowym dokładnie i uważnie należy poszukiwać bolesności lub tkliwości uciskowej brzucha, obecności nieprawidłowych mas w prawym dolnym kwadrancie, palców pałeczkowatych, zmian okołoodbytowych (ropnie, przetoki), zapalenia jamy ustnej lub aft, rumienia guzowatego, zapalenia stawów oraz zaburzeń przyrostów masy ciała i wzrostu. Szczególnie skrupulatnie należy przeanalizować na siatkach centylowych krzywą masy ciała i wzrostu.

W podstawowych, dostępnych każdemu lekarzowi badaniach laboratoryjnych najczęstszymi odchyleniami w chorobie Leśniowskiego-Crohana są: przyspieszone OB (80% przypadków), niedokrwistość (70%), hipoalbuminemia (60%), zwiększona liczba płytek (60%). Pomocne mogą się także okazać badania transaminaz, żelaza, wapnia. Konieczne jest wykonanie badania ogólnego moczu w celu wykluczenia ropomoczu związanego z zakażeniem lub przetoką jelitowo-moczową.

Obecność nawet części z wymienionych wyżej objawów i odchyleń powinna skłonić do skierowania chorego do kliniki gastroenterologicznej w celu wykonania wielu specjalistycznych badań pozwalających na ustalenie ostatecznego rozpoznania i wdrożenie leczenia (na całe życie).

Współczesne zasady terapii NZJ przekraczają ramy niniejszego opracowania.

Kamica żółciowa

Tabela 3. Przyczyny kamicy żółciowej w zależności od wieku

Wraz z rozwojem i upowszechnieniem się badań ultrasonograficznych coraz częstszym, nierzadko zupełnie przypadkowym rozpoznaniem jest kamica żółciowa. U dzieci kamica najczęściej dotyczy pęcherzyka żółciowego i zdecydowanie rzadko dróg żółciowych. Przyczyny kamicy w zależności od wieku przedstawiono w tabeli 3.

Jedną ze znanych przyczyn kamicy jest przedłużone leczenie dużymi dawkami ceftriaksonu, co prowadzi do wytrącania się soli wapniowych ceftriaksonu. Kamica tego typu na szczęście w większości przypadków ustępuje samoistnie, choć mogą występować typowe objawy kamicy pęcherzykowej lub dróg żółciowych.²⁰ Dolegliwości związane z kamicą są u dzieci raczej nietypowe i sprowadzają się do bólów brzucha, stosunkowo rzadko, w przeciwieństwie do dorosłych, lokalizowanych w prawym podżebrzu.

Najlepszym sposobem rozpoznawania kamicy jest ultrasonografia.

Leczenie. W przypadkach objawowych leczeniem z wyboru jest cholecystektomia, obecnie z reguły laparoskopowa (od 10 miesiąca życia.).^21,22 W przypadku kamicy przewodowej konieczna jest dodatkowo sfinkterotomia i usunięcie kamieni przewodowych. Postępowanie w przypadku kamicy bezobjawowej pozostaje dyskusyjne, poza przypadkami kamicy związanej np. ze sferocytozą czy innymi schorzeniami przebiegającymi z przewlekłą lub nawracającą hemolizą. W przypadku kamieni cholesterolowych niecieniujących (czyli nieuwapnionych) o średnicy mniejszej niż 10 mm i przy prawidłowej kurczliwości pęcherzyka żółciowego można dokonać próby 6-miesięcznej terapii kwasem ursodezoksycholowym (UDCA) w dawce 10-15 mg/kg/24 h w dwóch dawkach podzielonych. Jeśli dojdzie do rozpuszczenia kamieni, terapię można przedłużyć do 24 miesięcy. Przy braku rezultatu terapię należy przerwać. U małych dzieci istnieje możliwość samoistnego ustąpienia kamicy żółciowej, dlatego wskazana jest obserwacja zamiast interwencji. Czas od ujawnienia bezobjawowej kamicy (najczęściej przypadkowe wykonanie usg jamy brzusznej) do pojawienia się objawów szacuje się na 10 lat.

Podsumowanie

Przewlekłe bóle brzucha są źródłem tysiąca i jednej niespodzianki, co powinno nas skłaniać do dużej czujności, jednak nie do reakcji panicznych, gdyż większość z nich to bóle czynnościowe.

Decydującą rolę w postępowaniu diagnostycznym w przewlekłych bólach brzucha odgrywa dobrze zebrany wywiad i podstawowe badanie przedmiotowe.

Bez dobrej znajomości symptomatologii różnych chorób i zespołów prowadzących do bólów brzucha trudno jest zebrać poprawny wywiad i nie doprowadzić do tzw. buldożeryzacji diagnostyki gastroenterologicznej, czyli niepotrzebnego wdrażania inwazyjnych lub nieobojętnych dla zdrowia technik diagnostycznych (pH-metria, manometria, endoskopia, tomografia komputerowa, cholangiopankreatografia wsteczna itp.).