Postępowanie na oddziale specjalistycznym

Punkcja opłucnej oraz założenie drenu do opłucnej

Każdy płyn w jamie opłucnej, którego warstwa w potencjalnym miejscu nakłucia ma grubość min. 10 mm (oceniany za pomocą USG), wymaga przynajmniej punkcji diagnostycznej (o ile z danych klinicznych nie wynika ewidentnie, że jest to płyn o charakterze przesiękowym – jak w niewydolności krążenia czy w zespole nerczycowym). Ze względu na to, że u dzieci staramy się uniknąć traumatyzacji związanej z dużą ilością zabiegów powodujących stres i ból oraz z uwagi na fakt, że nie dowiedziono przewagi powtarzanej torakocentezy nad drenażem stosowanym od początku leczenia, wskazania do zastosowania punkcji diagnostycznej są ograniczone i należą do nich:

• Przypadki, kiedy zachodzi podejrzenie, że płyn w opłucnej nie ma podłoża zakaźnego

• Opcjonalnie chorzy, których stan ogólny nie jest ciężki, stwierdzamy stosunkowo niedużą ilość płynu, a jego obraz w badaniu ultrasonograficznym przemawia za wysiękiem niepowikłanym (tab. 2). Terapia takich dzieci powinna być prowadzona w ośrodku trzeciego stopnia referencyjności, aby indywidualne decyzje były oparte na dużym doświadczeniu własnym zespołu.

Pilne założenie drenu do jamy opłucnej w znieczuleniu ogólnym zaleca się natomiast u chorych, u których stwierdza się: dużą ilość płynu (w RTG zajmującą min. 25% pola płucnego nad przeponą), płyn o charakterze wysięku powikłanego lub ropniaka w obrazie USG (tab. 2), narastanie ilości płynu pomimo prawidłowego leczenia systemowego, towarzyszącą odmę oraz ciężki stan ogólny (również w przypadku posocznicy).

W celu zminimalizowania ryzyka powikłań torakocenteza oraz zabieg założenia drenu do jamy opłucnej powinny być wykonywane przez odpowiednio do tego przeszkolony personel. Punkcję wykonuje się u współpracujących chorych w znieczuleniu miejscowym. Dren zakładany jest najczęściej przez chirurga dziecięcego w znieczuleniu ogólnym (dreny typu pig-tail używane w niektórych krajach mogą być zakładane w znieczuleniu miejscowym). Uzyskany płyn z opłucnej kierujemy na następujące badania:

• posiew

• preparat bezpośredni barwiony metodą Grama

• cytologia, rozmaz

• biochemia (pH, białko, glukoza, LDH) – choć uważa się, że u dzieci ma ona małe znaczenie kliniczne

• jeśli warunki na to pozwalają, zaleca się również użycie bardziej zaawansowanych technik, jak np. stwierdzanie obecności materiału genetycznego za pomocą PCR.

Rycina 2. Zestaw kompaktowy do drenażu opłucnej.

Rycina 3. Ciężkie martwicze zapalenie płuc z ropniakiem opłucnej.

Rycina 4. Stan po założeniu drenu w znieczuleniu ogólnym.

Rycina 5. Odma prawej opłucnej podczas leczenia drenażowego z miejscowym podawaniem fibrynolityków.

Rycina 6. Stan po założeniu drugiego drenu do prawej opłucnej.

Rycina 7. Stan po zakończeniu leczenia.

Rycina 8. Kontrolne RTG wykonane po 6 miesiącach.