Dostęp Otwarty

Minisympozjum – hematologia dzieciĘca

Hemofilia u dzieci

Anna Klukowska

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Anna Klukowska ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa e:mail: aklukowska@poczta.onet.pl

Pediatr Dypl. 2012;16(3):9-15

Słowa kluczowe

Hemofilia A, hemofilia B, artropatia hemofilowa, czynnik krzepnięcia VIII,
czynnik krzepnięcia IX, czynnik von Willebranda

Wprowadzenie

Najstarsze doniesienie na temat hemofilii zawarto w Talmudzie: zwalniano z obrzezania trzeciego syna kobiety, której dwaj synowie wcześniej zmarli wskutek krwawienia po zabiegu. Opisy rodzin, w których występowała choroba, pojawiały się w XVIII, XIX i XX wieku, a niewątpliwie najsławniejszą nosicielką hemofilii była angielska królowa Wiktoria, która przez małżeństwa swoich córek przekazała hemofilię rodzinom panującym w Hiszpanii, Prusach i Rosji. W ostatnim okresie dzięki badaniom genetycznym rozpoznano u nich hemofilię B. W ostatnim pięćdziesięcioleciu można obserwować ogromne przyspieszenie w zakresie diagnostyki i leczenia hemofilii.

Dziedziczenie hemofilii

Hemofilia dziedziczy się w sposób recesywny, związany z płcią. Mutacje w obrębie genu czynnika VIII (cz. VIII) lub genu czynnika IX (cz. IX) powodują odpowiednio hemofilię A lub B. Oba geny znajdują się na długich ramionach chromosomu X.

Na hemofilię chorują prawie wyłącznie chłopcy, jednak znane są przypadki występowania tej choroby, nawet o ciężkim przebiegu, u kobiet. Kobiety są nosicielkami, z prawidłowym lub zmniejszonym stężeniem czynnika krzepnięcia, i wobec tego mogą mieć objawy łagodnej hemofilii.

Diagnostyka hemofilii

W obu rodzajach hemofilii w podstawowych badaniach układu krzepnięcia stwierdzamy:

• prawidłowy czas protrombinowy (PT)

• wydłużony czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT)

W badaniach szczegółowych stężenie cz. VIII jest zmniejszone w hemofilii A, a cz. IX w hemofilii B, przy czym stopień zmniejszenia jest proporcjonalny do wydłużenia APTT. W celu wykluczenia choroby von Willebranda przy niedoborze czynnika VIII konieczne jest stwierdzenie prawidłowej aktywności czynnika von Willebranda (cz. vW), a w pewnych sytuacjach również wiązania czynnika VIII z czynnikiem von Willebranda. Wyróżniamy 3 postacie hemofilii w zależności od stężenia cz. VIII lub IX:

1. Ciężką <1% normy (n)

2. Umiarkowaną 1-5% n

3. Łagodną >5-50% n

Objawy hemofilii

W hemofilii A i B występują takie same objawy kliniczne, uwarunkowane postacią choroby, jednak przebieg ciężkiej postaci hemofilii B jest zwykle łagodniejszy niż hemofilii A.

Ciężka postać hemofilii

Pierwsze objawy występują najczęściej w drugim półroczu życia, kiedy niemowlę jest bardziej aktywne ruchowo, zaczyna raczkować, chodzić, ściągać różne przedmioty. Objawem tym jest wzmożone siniaczenie się dziecka, czasami krwawienie z błony śluzowej jamy ustnej lub języka. Znacznie rzadziej pierwsze krwawienia pojawiają się w okresie noworodkowym w postaci krwawienia z pięty po pobraniu krwi na badania przesiewowe w kierunku fenyloketonurii i hipotyreozy, krwawienia do mięśni uda po podaniu witaminy K lub szczepieniu przeciwko HBV lub krwawienia śródczaszkowego. Charakterystyczne dla hemofilii wylewy krwi do stawów występują najczęściej od 2-3 roku życia i dotyczą stawów skokowych, kolanowych i łokciowych. Typowe dla ciężkiej postaci hemofilii nawroty krwawień do stawów prowadzą do postępujących zmian w błonie maziowej, chrząstce i kościach stawu, określanych nazwą artropatii hemofilowej. Artropatia związana jest z narastającymi ograniczeniami ruchomości i zaburzeniami czynności stawu, w wyniku których dochodzi do ograniczenia możliwości wykonywania codziennych czynności życiowych. W następstwie nawet niewielkich urazów może dochodzić do krwawień do ośrodkowego układu nerwowego, narządów jamy brzusznej, jamy opłucnej i otrzewnej, z przewodu pokarmowego, błon śluzowych jamy ustnej, nosa czy dróg moczowych.

Umiarkowanie ciężka postać hemofilii

Objawy występują często również wcześnie, jak w ciężkiej postaci hemofilii. Nasilenie krwawień jest mniejsze. Wylewy do stawów występują rzadziej, nawroty nie są typowe, artropatia hemofilowa może nie występować lub uszkodzenie stawu jest znacznie mniejsze niż w ciężkiej postaci choroby. Po ekstrakcjach zębów i zabiegach operacyjnych zawsze występują obfite, przedłużone krwawienia.